Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)

Kepada Yth,
Kepala Dinas
Kabupaten Magelang
Di
Kota Mungkid

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Sih Widayati
NIK : 3308205302680002
Alamat : Kambengan RT.002/RW.003, Ds.Donorojo, Kec.Secang, Kab.Magelang
Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 13 Februari 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 1987
Nomor STR :-
No HP : 081392639053
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut pada : Sih Widayati
Puskesmas Secang I, Jl. Raya Secang No. 110, Desa Secang, Kec. Secang, Kab. Magelang
(sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan, alamat, nama kota, kabupaten/kota)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi KTP;
b. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
c. Fotokopi STRTGM yang masih berlaku;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
e. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
f. Suart keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan
masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
g. Rekomendasi dari Oragnisasi Profesi.
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Secang, 14 Juni 2017

Yang Memohon

Sih Widayati
NIP. 19680213 198811 2 001