DAFTAR TILIK PELAKSANAAN SOP

SOP : PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Semua penanggung jawab di Puskesmas menyerahkan dokumen eksternal ke
sekretaris manajemen mutu;
2 Sekretaris manajemen mutu memberi kode pada dokumen eksternal;

3 Sekretaris manajemen mutu mencatat dokumen eksternal dalam Daftar

Dokumen Eksternal;
4 Sekretaris manajemen mutu menyimpan dokumen eksternal;

5 Penanggung jawab menginformasikan adanya perubahan dokumen eksternal ke

sekretaris manajemen mutu;

6 Sekretaris manajemen mutu memberi stempel dokumen KADALUARSA pada

dokumen yang eksternal yang sudah tidak berlaku;
7 Sekretaris manajemen mutu menyimpan dokumen eksternal yang sudah tidak
berlaku tersebut dalam tempat terpisah.

SOP : PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Semua penanggung jawab di Puskesmas menyusun dokumen sesuai dengan
kebutuhan;
2
Penanggung jawab menyerahkan dokumen kepada sekretaris manajemen mutu;
3 Sekretaris manajemen mutu mengoreksi dan melakukan perbaikan dokumen (jika
diperlukan), baik dari segi bahasa maupun penulisan;
4 Sekretaris manajemen mutu menyerahkan dokumen yang sudah dikoreksi untuk
dipelajari Kepala Puskesmas;
5 Jika dinilai layak, Kepala Puskesmas mengesahkan dokumen;
6 Jika dinilai belum layak, Kepala Puskesmas mengembalikan dokumen tersebut
untuk diperbaiki;
7 Sekretaris manajemen mutu mencatat dokumen yang sudah disahkan Kepala
Puskesmas dalam Daftar Dokumen Induk;
8 Penanggung jawab dapat mengusulkan revisi atas dokumen kepada sekretaris
manajemen mutu;
9 Sekretaris manajemen mutu menarik salinan dokumen dan rekaman yang sudah
tidak berlaku dari peredaran;
10 Sekretaris manajemen mutu menyimpan dokumen sebagai dokumen induk;
11 Sekretaris manajemen mutu mendistribusikan dokumen kepada unit terkait
sebagai Dokumen Terkendali;
12 Sekretaris manajemen mutu atas ijin penanggung jawab manajemen mutu
mendistribusikan dokumen kepada pihak di luar Puskesmas sebagai Dokumen
Tidak Terkendali;
 13 Sekretaris manajemen mutu melakukan penataan dokumen untuk memudahkan
di dalam pencarian;
14 Sekretaris manajemen mutu mengelompokkan dokumen berdasarkan urutan
kriteria dan elemen penilaian.

SOP : PENGENDALIAN REKAMAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab beserta pelaksana program/ pelayanan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan yang sudah dibuat;
2 Penanggung jawab beserta pelaksana program/ pelayanan merekam kegiatan
dan hasil kegiatan dalam form yang sudah disiapkan;

3 Masing-masing penanggung jawab menyimpan rekaman pada media file, binder

arsip, lemari arsip atau ruang arsip dan memisahkan berdasarkan lokasi bagian
dan fungsi formulir dari rekaman tersebut;
a.Pengumpulan Rekaman
1)Masing - masing penanggung jawab pelayanan, program, manajemen
operasional, maupun manajemen sumber daya melakukan pengisian formulir
yang telah disiapkan untuk masing - masing kegiatan yang merupakan bukti
dari aktifitas tiap unit;
2)Masing - masing penanggung jawab sesuai dengan tupoksinya
menandatangani/ memaraf rekaman hasil kegiatan;
3)Masing - masing penanggung jawab memeriksa kelengkapan dari
pengisian rekaman tersebut sesuai dengan kolom dari tiap formulir yang telah
disiapkan.
b.Pengolahan Rekaman
1)Masing - masing penanggung jawab melakukan pengolahan dan analisa
data atau informasi dari hasil rekaman yang diperoleh;
2)Masing - masing penanggung jawab membuat laporan atas data yang
sudah diolah dan dianalisa sebagai bukti bahwa kegiatan telah selesai
dilaksanakan.
c.Penyimpanan
1)Berupa cetakan
a)Masing - masing penanggung jawab, dengan persetujuan penanggung
jawab manajemen mutu, menyimpan rekaman sesuai dengan fungsi dan lokasi
kegiatannya;

b)Masing - masing penanggung jawab mengidentifikasi rekaman dengan

memberikan initial nama dan nomor formulir yang terdapat dalam file tersebut;
 c)Masing - masing penanggung jawab menyimpan rekaman pada media file,
binder arsip, lemari arsip atau ruang arsip dan memisahkan berdasarkan lokasi
bagian dan fungsi formulir dari rekaman itu;
2)Berupa rekaman elektronik
a)Masing - masing penanggung jawab menyimpan rekaman elektronik pada
file media komputer (berupa hard disc, CD, atau server data), file media suara
(pita rekaman, cakram padat);
b)Masing - masing penanggung jawab memberi initial nama file dan kode
simpannya (nomor, media simpan, folder komputer, dan lokasi simpannya);
c)Masing - masing penanggung jawab menyimpan rekaman dengan memberi
identitas dan memisahkan lokasi untuk memudahkan dalam melakukan
identifikasi ulang rekaman dan menghindari hilangnya rekaman.
d.Pemberian Identifikasi
1)Masing - masing penanggung jawab memberi nama/ judul formulir
rekaman berdasarkan tujuan, lokasi, atau unit kerja dimana rekaman tersebut
digunakan;
2)Masing - masing penanggung jawab mengidentifikasi rekaman dengan
menggunakan nama unit, tanggal, nomor urut atau lainnya.
e.Masa Berlaku dan Pemeliharaan
1)Masing - masing penanggung jawab dapat menentukan masa simpan atau
masa berlaku dari setiap rekaman;
2)Masa berlaku atau masa simpan dapat berbeda sesuai dengan
kepentingan kegiatan yang terkait dengan data tersebut dan mengacu kepada
peraturan yang terkait dengan data tersebut

3)Daftar masa simpan rekaman sesuai Daftar Pemeliharaan Rekaman;

4)Masing - masing penanggung jawab secara periodik minimal setiap
setahun sekali memeriksa kondisi rekaman berupa cetakan sehingga dapat
mencegah rekaman dari kerusakan;
5)Masing - masing penanggung jawab secara periodik minimal setiap
seminggu sekali memeriksa kondisi rekaman berupa file elektronik dari
ancaman virus data (scanning virus).
f.Pemusnahan
1) Penanggung jawab manajemen mutu menarik rekaman yang sudah tidak
berlaku dari peredaran dengan menggunakan Formulir Penarikan Dokumen;
2) Penanggung jawab manajemen mutu memusnahkan rekaman yang sudah
memenuhi waktu yang telah ditetapkan dengan cara dibakar;
3) Petugas di sekretariat manajemen mutu membuat Formulir Berita Acara
Pemusnahan Dokumen dan Rekaman;
Penanggung jawab manajemen mutu menyimpan Berita Acara Pemusnahan
Dokumen dan Rekaman.

SOP : IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Masing-masing penanggung jawab mengidentifikasi kebutuhan masyarakat
melalui :
a.Hasil survei kebutuhan dan harapan masyarakat
1)merekap hasil survei;
2)menganalisis data hasil survei;
3)menarik kesimpulan hasil survei;
 b. Hasil SMD dan MMD
1)Bidan desa merekap hasil SMD;
2)Bidan desa membuat rumusan masalah;
3)Bidan desa menentukan prioritas masalah;
4 Kepala Desa memandu penyusunan rencana tindak lanjut (RTL) masalah
kesehatan;
5 Bidan desa mengidentifikasi RTL yang dapat diakomodir Puskesmas;
6 Bidan desa melaporkan hasil SMD dan MMD kepada penanggung jawab
Promkes;
7 Penanggung jawab Promkes menyampaikan hasil SMD dan MMD kepada Kepala
Puskesmas melalui forum lokakarya mini bulanan;
8 Kepala Puskesmas mendistribusikan RTL hasil SMD dan MMD kepada
penanggung jawab program/ pelayanan terkait untuk ditindaklanjuti;
c.Hasil pengelolaan input masyarakat
1)Sekretaris manajemen mutu memilih input non komplain dari Buku Input
Masyarakat;
2)Sekretaris manajemen mutu menyerahkan data input non komplain
kepada penanggung jawab program/ pelayanan terkait;

2.Masing-masing penanggung jawab melakukan analisa kebutuhan dan harapan

masyarakat berdasarkan kondisi dan kemampuan sumber daya Puskesmas;
3.Masing-masing penanggung jawab mengusulkan kegiatan yang merupakan
kebutuhan dan harapan masyarakat dalam rencana usulan kegiatannya (RUK);
4. Kepala Puskesmas menetapkan jenis pelayanan maupun program yang
merupakan kebutuhan dan harapan masyarakat.

SOP : SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) melakukan rapat persiapan survei
kebutuhan dan harapan masyarakat;
2 Tim PTP bersama Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab program/
pelayanan;
3 Tim PTP menjelaskan tentang rencana survei;
4 Tim PTP membagi tugas penyelenggaraan kegiatan survei;
5 Masing-masing penanggung jawab merumuskan instrumen sesuai dengan
kebutuhan menjadi draft instrumen survei;
6 Masing-masing penanggung jawab menyerahkan draft instrumen survei kepada
Tim PTP;
7 Tim PTP melakukan koreksi terhadap draft instrumen;
8 Tim PTP memperbanyak instrumen sesuai kebutuhan;
9 Petugas survei yang ditunjuk melaksanakan survei;
10 Masing-masing penanggung jawab merekap hasil survei;
11 Masing-masing penanggung jawab menganalisa hasil survei;
12 Tim PTP melakukan kompilasi terhadap hasil survei dan analisanya;
13 Tim PTP melaporkan hasil survei kepada Kepala Puskesmas;
14 Tim PTP menyerahkan dokumen survei kepada Tim Manajemen Mutu.

SOP : SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
 1 Penanggung jawab Promkes beserta bidan desa mengundang kader dan tokoh
masyarakat dalam suatu forum;
2 Forum membuat perencanaan pelaksanaan kegiatan SMD yang meliputi jadwal,
sasaran, dan teknik pelaksanaan;
3 Penanggung jawab beserta bidan desa melakukan menyiapkan kuesioner dan
lembar observasi;
4 Bidan desa bersama kader dan tokoh masyarakat melaksanakan pemetaan data
sasaran SMD;
5 Kader bersama tokoh masyarakat sebagai pelaksana survei melaksanakan
wawancara dan observasi rumah (lingkungan sekitar, kondisi dan halaman
rumah) sesuai instrumen yang ada;
6
Pelaksana survei merekam hasil wawancara dan pengamatan secara lengkap;
7 Bidan desa bersama pelaksana survei merekap hasil;
8 Bidan desa bersama pelaksana survei merumuskan masalah kesehatan;
9 Bidan desa bersama pelaksana survei menentukan prioritas masalah yang akan
dibahas didalam forum Musyawarah Masyarakat Desa.

SOP : SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab Promkes beserta bidan desa melakukan koordinasi dengan
Kepala Desa untuk menentukan jadwal pelaksanaan MMD;
2 Kepala desa mengundang warga dan tokoh masyarakat serta sektor terkait;
3 Kepala desa membuka acara dan memberikan arahan;
4 Kepala desa menjelaskan maksud dan tujuan MMD;
5 Bidan desa memaparkan hasil SMD, rumusan masalah, dan prioritas masalah
kesehatan berdasarkan hasil SMD;
6 Kepala Desa memandu penyusunan rencana tindak lanjut masalah kesehatan;

7 Pelaksana promkes mencatat hasil MMD.

SOP : SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) membagikan form yang berisi
indikator beserta target kinerja;
2 Penanggung jawab program/ pelayanan melakukan rekapitulasi data hasil
kegiatan;
3 Penanggung jawab program/ pelayanan menghitung hasil capaian kegiatan;
4 Penanggung jawab program/ pelayanan menyerahkan form yang sudah diisi
dengan capaian hasil kegiatan kepada Tim PTP;
5 Tim PTP melakukan kompilasi data program/ pelayanan dalam aplikasi PKP;
6 Tim PTP menyerahkan data PKP ke Dinas Kesehatan;
7 Tim di Dinas Kesehatan melakukan validasi data;
8 Tim di Dinas Kesehatan akan memberikan verifikasi sebagai umpan balik dalam
bentuk klasifikasi Puskesmas berdasarkan hasil PKPnya;

9 Tim PTP membuat laporan hasil PKP;

10 Tim PTP melaporkan hasil PKP kepada Kepala Puskesmas;
 11 Penanggung jawab program/ pelayanan menyajikan nilai akhir hasil perhitungan
PKP dalam bentuk grafik sarang laba-laba;
12 Penanggung jawab program/ pelayanan menggunakan data hasil PKP sebagai
dasar dalam menyusun perencanaan kegiatan tahun mendatang.

SOP : PENGELOLAAN INPUT DARI MASYARAKAT

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Menerima Input
a.Sekretariat manajemen mutu menerima input dari masyarakat melalui media
yang ada di Puskesmas antara lain :
1)Kotak saran
a)Sekretaris manajemen mutu membuka kotak saran setiap hari;
b)Sekretaris manajemen mutu mencatat input dari masyarakat ke dalam
Buku Input Masyarakat;
2)Telepon atau pesan singkat (SMS)
a)Petugas menerima telepon maupun pesan singkat yang berisi input dari
masyarakat;
b)Petugas menginformasikan ke sekretaris manajemen mutu;
c)Sekretaris manajemen mutu mencatat masukan dari masyarakat ke dalam
Buku Input Masyarakat;
3)Informasi langsung dari masyarakat (tatap muka)
a)Setiap bagian yang ada di Puskesmas, mengisikan informasi yang didapat
dari masyarakat ke dalam Formulir Input Masyarakat;
b)Pembawa informasi menyerahkan Formulir Input Masyarakat kepada
sekretaris manajemen mutu;
c)Sekretarias manajemen mutu menyalin input masyarakat dari Formulir
Input Masyarakat ke dalam Buku Input Masyarakat;
2 Memilih dan Memilah Input
a.Sekretaris manajemen mutu memilah Buku Input Program/ Pelayanan
berdasarkan kategori komplain atau non komplain;
b.Sekretaris manajemen mutu memilih input non komplain;
c.Sekretaris manajemen mutu meneruskan input non komplain kepada
penanggung jawab program/ pelayanan sebagai bahan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat;
d.Sekretaris manajemen mutu melaporkan input berupa komplain kepada
penanggung jawab manajemen mutu;
e.Penanggung jawab manajemen mutu mengkaji kompleksitas komplain;
f.Penanggung jawab manajemen mutu menjawab komplain sederhana paling
lambat selama 2 x 24 jam;
g.Penanggung jawab manajemen mutu mencatat komplain yang kompleks
pada Formulir Permintaan Tindakan Koreksi/ Pencegahan (PTKP);
h.Penanggung jawab manajemen mutu mengkomunikasikan kepada
penanggung jawab program/ pelayanan terkait.
3 Penanganan dan Tindak Lanjut
a.Penanggung jawab program/ pelayanan melakukan analisa penyebab
masalah terhadap komplain;
b.Penanggung jawab program/ pelayanan merencanakan tindakan koreksi
yang akan dilakukan terhadap komplain;
c.Penanggung jawab program/ pelayanan melakukan tindakan koreksi;
d.Tim mutu akan melakukan verifikasi atas tindakan koreksi;
 e.Catatan mengenai komplain dan tindak lanjutnya disampaikan pada Rapat
Tinjauan Manajemen.

4 Umpan Balik
Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik atas input yang
berasal dari masyarakat, yaitu melalui beberapa macam cara/ media :
a. Melayangkan surat kepada yang memberi input, jika input tersebut berasal
dari perorangan/ perwakilan dari kelompok;
b.Menghubungi pemberi input melalui telpon maupun pesan singkat;
c. Menyampaikan pada forum pertemuan, jika input tersebut berasal dari
kelompok masyarakat.

SOP : PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab program/ pelayanan melakukan identifikasi masalah
berdasarkan analisis hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP);
2 Penanggung jawab program/ pelayanan melakukan analisis penyebab masalah;

3 Penanggung jawab program/ pelayanan merumuskan kegiatan sebagai upaya

pemecahan masalah;
4 Penanggung jawab program/ pelayanan merumuskan kegiatan berdasarkan hasil
PKP dan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat ke dalam Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) tahun yang akan datang;
5 Kepala Puskesmas dan Tim PTP melakukan pemantauan atas proses perumusan
RUK yang dilakukan oleh masing-masing pengelola program maupun pelayanan;

6 Tim PTP melakukan kompilasi atas semua RUK program maupun pelayanan
menjadi RUK Puskesmas;
7 Tim PTP mengkonsultasikan RUK Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten;

8 Dinas Kesehatan Kabupaten melakukan analisis dan koreksi atas RUK

Puskesmas;
9 Apabila Dinas Kesehatan belum menyetujui RUK Puskesmas, maka Tim PTP
bersama penanggung jawab program terkait melakukan revisi RUK;
10 Apabila Dinas Kesehatan menyetujui RUK Puskesmas, maka Tim PTP menyusun
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas.

SOP : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) membagikan form yang berisi
indikator beserta target kinerja;
2 Penanggung jawab program/ pelayanan melakukan rekapitulasi data hasil
kegiatan;
3 Penanggung jawab program/ pelayanan menghitung hasil capaian kegiatan;
4 Penanggung jawab program/ pelayanan menyerahkan form yang sudah diisi
dengan capaian hasil kegiatan kepada Tim PTP;
 5 Tim PTP melakukan kompilasi data program/ pelayanan dalam aplikasi PKP;
6 Tim PTP menyerahkan data PKP ke Dinas Kesehatan;
7 Tim di Dinas Kesehatan melakukan validasi data;
8 Tim di Dinas Kesehatan akan memberikan verifikasi sebagai umpan balik dalam
bentuk klasifikasi Puskesmas berdasarkan hasil PKPnya;

9 Tim PTP membuat laporan hasil PKP;

10 Tim PTP melaporkan hasil PKP kepada Kepala Puskesmas;
11 Penanggung jawab program/ pelayanan menyajikan nilai akhir hasil perhitungan
PKP dalam bentuk grafik sarang laba-laba;
12 Penanggung jawab program/ pelayanan menggunakan data hasil PKP sebagai
dasar dalam menyusun perencanaan kegiatan tahun mendatang.

SOP : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Media Komunikasi
Kepala Puskesmas/ Kasubbag TU/ Penanggungjawab di Puskesmas
menyampaikan pengumuman/ informasi di media komunikasi (WA grup atau
Facebook grup).
2 Papan Komunikasi Internal
Penanggung jawab program meminta ijin kepada Kasubbag TU untuk menulis
pengumuman/ informasi di papan komunikasi internal
3 Rapat Lintas Program
a. Penanggung jawab program yang berkepentingan dengan sepengetahuan
Kepala Puskesmas menyampaikan undangan melalui media komunikasi yang
ada;
b. Penanggung jawab program yang berkepentingan memimpin rapat lintas
program

c.Notulen mendokumentasikan seluruh proses kegiatan Rapat Lintas Program

4 Rapat Pra Minlok
a.Penanggung jawab UKM/ UKP menyampaikan undangan sesuai jadwal yang
sudah disepakati melalui media komunikasi yang ada;
b.Penanggung jawab UKM/ UKP memimpin jalannya rapat;
c. Penanggung jawab program/ pelayanan menyampaikan evaluasi kegiatan
yang telah dilaksanakan;

d. Penanggung jawab UKM/ UKP dan penanggung jawab program/ pelayanan

menganalisa dan membuat rencana tindak lanjut (RTL) dari evaluasi kegiatan;
e.Notulen mendokumentasikan seluruh proses kegiatan rapat pra minlok.
5 Pertemuan Lokakarya Mini Bulanan
a.Kepala Subbag TU membuat undangan;
b. Kepala Subbag TU menyebarkan undangan melalui media komunikasi yang
ada;
c.Kepala Subbag TU menyiapkan daftar hadir peserta;
d.Kepala Puskesmas memimpin pertemuan Lokakarya Mini Bulanan;
e. Kepala Puskesmas mengevaluasi dan menindaklanjuti hambatan
pelaksanaan kegiatan;
f. Notulen mendokumentasikan seluruh proses kegiatan lokakarya mini.
SOP : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Media Komunikasi
Lintas sektor melakukan koordinasi dan integrasi melalui media komunikasi yang
ada (telpon, sms, dll).
2 Pertemuan Lokakarya Mini Lintas Sektor
a. Kepala Puskesmas berkoordinasi dengan Camat dalam rangka
mempersiapkan Pertemuan Lokakarya Mini Lintas Sektor;

b.Kepala Subbag TU membuat undangan untuk ditandatangani oleh Camat;

c.Kepala Subbag TU menyebarkan undangan;
d.Kepala Subbag TU menyiapkan daftar hadir peserta;
e.Camat memimpin Pertemuan Lokakarya Mini Lintas Sektor;
f. Camat membacakan rekomendasi hasil Pertemuan Lokakarya Mini Lintas
Sektor;
g.Notulen mencatat seluruh proses kegiatan lokakarya mini.
3 Pertemuan Tidak Rutin
a. Penanggung jawab program menyampaikan rencana pertemuan kepada
Kepala Puskesmas;
b. Penanggung jawab program menyiapkan kebutuhan pertemuan, termasuk
materi pertemuan;
c. Penanggung jawab program mengkonsultasikan materi kepada Kepala
Puskesmas;
d.Kasubbag TU membuat undangan;
e.Kasubbag TU menyebarkan undangan;
f.Penanggung jawab program menyiapkan daftar hadir;
g. Kepala Puskesmas dan atau penanggung jawab program melaksanakan
pertemuan;
h.Penanggung jawab program melakukan evaluasi kejelasan peserta terhadap
pokok bahasan dalam pertemuan;
i. Penanggung jawab program mencatat seluruh proses pertemuan dalam Buku
Kegiatan.

SOP : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Media Cetak
a. Kepala Puskesmas menugaskan semua penanggung jawab untuk
mengidentifikasi informasi kegiatan yang akan dikomunikasikan melalui
media cetak (poster, brosur) kepada masyarakat;
b. Penanggung jawab berkoordinasi dengan petugas yang ditunjuk untuk
membuat lay out media cetak;
c. Hasil pembuatan lay out media cetak dikomunikasikan kepada Kepala
Puskesmas;
d.Petugas mengirim lay out media ke percetakan;
e.Petugas mengambil lay out media cetak dari percetakan;
f.Petugas menyerahkan media cetak ke bagian Tata Usaha;
g. Kepala Tata Usaha melaporkan hasil pembuatan media cetak ke
Kepala Puskesmas;
 h. Kepala Puskesmas menugaskan Kepala Tata Usaha untuk
mengkoordinir distribusi media cetak kepada masyarakat;
i. Kepala Tata Usaha menugaskan staf untuk mendistribusikan media
cetak melalui :
1)Pelaksana program pada saat melakukan kegiatan di masyarakat;
2)Kader kesehatan di desa;
j. Staf Tata Usaha yang ditunjuk meminta tanda tangan dalam Buku
Ekspedisi sebagai bukti penerimaan media cetak;
2 Papan Informasi
a.Kepala Puskesmas menugaskan semua penanggung jawab untuk
mengumpulkan informasi kesehatan kegiatan yang ada di media, seperti
koran, majalah, maupun dari hasil browsing;
b.Kepala Puskesmas menugaskan Kepala Tata Usaha untuk
mengkoordinir pengumpulan informasi kesehatan tersebut;
c.Kepala Tata Usaha mengumpulkan informasi kesehatan dari semua
penanggung jawab;
d.Kepala Tata Usaha menugaskan staf yang mempunyai kemampuan
untuk menata informasi kesehatan di atas papan informasi yang ada di
Puskesmas;
e. Untuk memasang informasi kesehatan pada papan informasi yang ada
di desa, petugas yang ditunjuk meminta ijin kepada perangkat di desa;
f. Petugas yang ditunjuk mengambil dokumentasi dari informasi yang
sudah dipasang;
3 Pertemuan
a.Kepala Puskesmas menugaskan semua penanggung jawab untuk
mengidentifikasi informasi yang akan disampaikan kepada masyarakat;
b.Kepala Puskesmas menugaskan semua penanggung jawab untuk
membuat materi atau deskripsi singkat dari informasi yang akan
disampaikan;
c.Kepala Puskesmas menugaskan Kepala Tata Usaha untuk mengundang
masyarakat dalam suatu forum pertemuan;
d.Kepala Puskesmas membuka pertemuan yang dilanjutkan dengan
penyampaian tentang maksud dan tujuan pertemuan;
e.Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab program atau
pelayanan menyampaikan informasi kepada masyarakat;
f.Kepala Puskesmas mengevaluasi terhadap pemahaman materi kepada
peserta pertemuan;
g. Kepala Puskesmas menutup pertemuan.

SOP : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Kepala Puskesmas memimpin forum lokakarya mini;
2 Kepala Puskesmas meminta masing-masing penanggung jawab
pelayanan, program, maupun administrasi manajemen untuk
menyampaikan :
Lokakarya Mini Bulanan Pertama
 a. Masukan
1) Penggalangan tim dalam bentuk dinamika kelompok tentang peran
tanggung jawab staf dan kewenangan Puskesmas;
2)Informasi tentang kebijakan, program dan konsep baru;
3)Informasi tentang tata cara penyusunan POA Puskesmas.
b. Proses
1)Inventarisasi kegiatan Puskesmas termasuk kegiatan lapangan/ daerah
binaan;
2)Analisis beban kerja tiap petugas;
3) Pembagian tugas baru termasuk pembagian tanggung jawab daerah
binaan;
4)Penyusunan POA Puskesmas tahunan.
c. Keluaran
1)POA Puskesmas tahunan;
2)Kesepakatan bersama (untuk hal-hal yang dipandang perlu).
Lokakarya Mini Bulanan Rutin
a. Masukan
1)Laporan hasil kegiatan bulan lalu;
2)Informasi tentang hasil rapat dinas Kab/ Kota;
3)Informasi tentang hasil rapat tingkat kecamatan;
4)Informasi tentang kebijakan, program dan konsep baru.
b. Proses
1) Analisis hambatan dan masalah, antara lain dengan mempergunakan
PWS;
2) Analisis sebab masalah, khusus untuk mutu dikaitkan dengan
kepatuhan terhadap standar pelayanan;
3)Merumuskan alternatif pemecahan masalah.
c. Keluaran
1) Rencana kerja bulan yang baru.
3 Kepala Puskesmas mempersilahkan peserta forum untuk memberikan
tanggapan;
4 Kepala Puskesmas memfasilitasi terjadinya kesepakatan bersama untuk
melaksanakan rencana kerja baru tersebut;
5 Notulen merekam seluruh proses lokakarya mini dalam Buku Notulen
Lokakarya Mini Bulanan;
6 Kepala Puskesmas membacakan hasil lokakarya mini dan kegiatan bulan
berikutnya;
7 Kepala Puskesmas menutup lokakarya mini.

SOP :

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Lokakarya Mini Tribulanan Pertama
a. Masukan
1)Penggalangan tim yang dilakukan melalui dinamika kelompok
2)Informasi tentang program lintas sektor
3)Informasi tentang program kesehatan
 4)Informasi tentang kebijakan, program dan konsep baru
b. Proses
1)Inventarisasi peran bantu masing-masing sektor
2)Analisis masalah peran bantu dari masing-masing sektor
3)Pembagian peran masing-masing sektor
c. Keluaran
1)Kesepakatan tertulis sektor terkait dalam mendukung program
kesehatan termasuk program pemberdayaan masyarakat
2 Lokakarya Mini Tribulanan Rutin
a. Masukan
1)Laporan kegiatan pelaksanaan program kesehatan dan dukungan
sektor terkait
2)Inventarisasi masalah/ hambatan dari masing-masing sektor dalam
pelaksanaan program kesehatan
3)Pemberian informasi baru
b. Proses
1)Analisis hambatan dan masalah pelaksanaan program kesehatan
2)Analisis hambatan dan masalah dukungan dari masing-masing sektor
3)Merumuskan cara penyelesaian masalah
c. Keluaran
1)Rencana kerja tribulan yang baru
2) Kesepakatan bersama (untuk hal-hal yang dipandang perlu)

SOP : PENYUSUNAN DAN PERUBAHAN KESEPAKATAN JADWAL KEGIATAN

LINTAS SEKTOR

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab program/ pelayanan mengidentifikasi kegiatan untuk 1
(satu) tahun;
2 Penanggung jawab program/ pelayanan mengidentifikasi keterlibatan lintas
program maupun lintas sektor pada setiap kegiatan;
3 Penanggung jawab program/ pelayanan menyusun jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan bersama dengan pelaksana;
4 Penanggung jawab program/ pelayanan mengkonsultasikan jadwal
kegiatan yang sudah dibuat kepada Kepala Puskesmas;
5 Penanggung jawab program/ pelayanan mensosialisasikan jadwal
kegiatan kepada pihak yang terkait melalui media yang ada;
6 Jika tidak ada perubahan jadwal, pelaksana kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai jadwal;
7 Jika ada perubahan jadwal dari usulan masyarakat melalui kader/ bidan
desa karena hal yang darurat, pelaksana kegiatan menyampaikan
perubahan jadwal dan tempat kegiatan kepada Penanggung jawab
program/ pelayanan;
8 Penanggung jawab program/ pelayanan menyampaikan perubahan
tersebut kepada Kepala Puskesmas.
 9 Penanggung jawab program/ pelayanan menyampaikan perubahan jadwal
dan tempat kegiatan pada pertemuan lintas program dan lokakarya mini
bulanan;
10 Pelaksana kegiatan membuat pemberitahuan tentang perubahan jadwal
dan tempat kegiatan melalui media yang ada.

SOP : PENYUSUNAN DAN PERUBAHAN KESEPAKATAN JADWAL KEGIATAN

LINTAS SEKTOR
DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab program Promkes menyusun rencana kegiatan
pemberdayaan masyarakat;
2 Penanggung jawab program Promkes berkoordinasi dengan pelaksana
program promkes untuk melakukan fasilitasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat melalui kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah
Masyawarah Desa (MMD);
3 Pelaksana program promkes melaksanakan pendampingan terhadap
kader dan tokoh masyarakat dalam pelaksanaan SMD dan MMD;
4 Pelaksana program promkes melaporkan hasil kegiatan SMD dan MMD
kepada penanggung jawab program Promkes;
5 Penanggung jawab program Promkes mencatat aspirasi masyarakat yang
muncul dalam kegiatan MMD dalam bentuk Rencana Tindak Lanjut (RTL);
6 Penanggung jawab program Promkes menyampaikan RTL dalam forum
pra lokakarya mini Puskesmas yang difasilitasi oleh penanggung jawab
UKM;
7 Penanggung jawab UKM menyampaikan hasil pembahasan dalam forum
lokakarya mini Puskesmas untuk ditindaklanjuti.

SOP : PENGARAHAN OLEH PIMPINAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Pertemuan
a.Kepala Puskesmas dan/ atau penanggung jawab mengidentifikasi
kegiatan-kegiatan di Puskesmas yang membutuhkan pengarahan dalam
bentuk pertemuan;
b.Kepala Puskesmas dan/ atau penanggung jawab menyusun rencana
kegiatan pertemuan;
c.Kepala Puskesmas dan/ atau penanggung jawab menyiapkan materi
yang akan digunakan sebagai bahan untuk memberikan pengarahan
kepada pelaksana;
 d.Kepala Puskesmas menugaskan Kepala Subbag Tata Usaha untuk
mengundang penanggung jawab dan/ atau pelaksana dalam suatu forum
pertemuan;
e.Kepala Puskesmas dan/ atau penanggung jawab menyampaikan materi
kepada peserta pertemuan;
f.Kepala Puskesmas dan/ atau penanggung jawab membuka diskusi
dalam rangka pendalaman materi pertemuan;
g.Kepala Puskesmas dan/ atau penanggung jawab melakukan evaluasi
terhadap pemahaman peserta akan materi yang disampaikan;
h.Petugas yang ditunjuk mencatat semua dinamika pertemuan dalam
Buku Notulen Insidentil/ Notulen Lokakarya Mini Bulanan;
i.Kepala Puskesmas dan/ atau penanggung jawab menutup pertemuan;
2 Konsultasi

a.Masing-masing penanggung jawab dan/ atau pelaksana mengidentifikasi

hal-hal yang akan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas;
b.Masing-masing penanggung jawab dan/ atau pelaksana
mengkomunikasikan rencana konsultasi kepada pimpinan;
c.Kepala Puskesmas menyepakati waktu untuk memberikan konsultasi;
d.Kepala Puskesmas menyilahkan penanggung jawab dan/ atau
pelaksana untuk menyampaikan hal-hal yang akan dikonsultasikan;
e.Kepala Puskesmas memberikan arahan kepada penanggung jawab dan/
atau pelaksana;
Penanggung jawab dan/ atau pelaksana mencatat hasil konsultasi dalam
Buku Harian atau Kegiatan;

SOP : PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI

LINTAS SEKTOR
DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Pengumpulan Data
a. Semua petugas, baik di Puskesmas, Pustu, Polindes/ Ponkesdes,
mencatat hasil kegiatan dalam Format Baku Laporan;
b. Semua petugas yang ada di Pustu dan Polindes/ Ponkesdes,
melaporkan data hasil kegiatan ke penanggung jawab yang ada di
Puskesmas, sesuai dengan periodisasi pelaporan :
1) Laporan Rutin (dilaporkan tiap awal minggu pertama pada bulan
berikutnya)
i.Laporan Bulanan;

ii.Laporan Tri Bulanan;

iii.Laporan Semesteran;

iv.Laporan Tahunan;

2)Laporan Insidental : Laporan KLB/ wabah (dilaporkan 1 x 24 jam)

2 Analisa Data
a.Masing-masing penanggung jawab di Puskesmas melakukan validasi
data;
b.Masing-masing penanggung jawab merekap data dalam form baku
Puskesmas yang tersedia di komputer;
 c.Masing-masing penanggung jawab mengolah data ke dalam bentuk
cakupan hasil kegiatan;
d.Masing-masing penanggung jawab melakukan analisa data;
3.Penyimpanan
a.Masing-masing penanggung jawab mencetak semua format laporan
yang sudah dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap;
b.Masing-masing penanggung jawab menyampaikan laporan hasil
kegiatan kepada Kepala Puskesmas untuk dipelajari dan ditandatangani;
c.Masing-masing penanggung jawab memilah laporan yang sejenis ke
dalam satu file, yaitu dengan memberikan kode-kode tertentu pada media
penyimpanan.
d.Selanjutnya masing-masing penanggung jawab melakukan
pengendalian rekaman hasil kegiatan yang selengkapnya diatur dalam
SOP Pengendalian Rekaman;
4 Pelaporan ke Dinas Kesehatan
a.Masing-masing penanggung jawab mengirim format laporan yang sudah
ditanda tangani Kepala Puskesmas beserta kopi folder laporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten sesuai dengan periodesisasi pelaporan;
b.Petugas yang ditunjuk mengirim laporan meminta bukti penerimaan
laporan dalam Buku Ekspedisi Pelaporan;
5 Distribusi Informasi
a.Masing-masing penanggung jawab menginformasikan data hasil
kegiatan yang sudah diolah dan dianalisa pada saat pertemuan koordinasi
dengan seluruh pengelola dalam forum lokakarya mini bulanan
Puskesmas;
b.Masing-masing penanggung jawab menyampaikan permasalahan yang
ditemukan pada saat menyelenggarakan kegiatan;
c.Masing-masing penanggung jawab memberikan tanggapan atas
permasalahan yang disampaikan sebagai alternatif rekomendasi;
d. Petugas yang ditunjuk mencatat hasil pertemuan dalam Notulensi
Lokakarya Mini Bulanan;
6 Pemanggilan Data (Retrieving)
a.Masing-masing penanggung jawab mengidentifikasi jenis data yang akan
dipanggil;
b.Masing-masing penanggung jawab menggunakan Daftar Induk
Rekaman sebagai acuan untuk menemukan tempat penyimpanan data;
Masing-masing penanggung jawab mengembalikan/ menyimpan data ke
posisi semula jika sudah selesai.

SOP : KOMUNIKASI TENTANG VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS
LINTAS SEKTOR
DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
Kepala Puskesmas memerintahkan Kepala Subbag TU untuk
menyampaikan informasi tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran program dan masyarakat melalui :
1 Pertemuan lokakaryamini tribulanan lintas sektor
 a.Petugas TU membuat surat undangan untuk pertemuan lintas sektor;

b.Petugas TU mengkomunikasikan undangan kepada Kepala Puskesmas;

c.Kepala Puskesmas menandatangani undangan;

d.Petugas TU meminta petugas untuk menyebarkan undangan;
e.Petugas memberikan undangan pada pihak terkait;
f. Kepala Puskesmas menyampaikan visi, misi, tujuan & tata nilai
Puskesmas Kauman dalam pertemuan lokakarya mini tribulanan lintas
sektor.
2 Melalui poster/ brosur
a. Kepala Subbag TU memerintahkan pembuatan poster, brosur tentang
visi, misi tujuan dan tata nilai Puskesmas;
b. Petugas memasang poster di Puskesmas ditempat strategis yang bisa
dibaca oleh pelaksana dan sasaran program;
c.Petugas menempatkan brosur di loket dan tempat-tempat pelayanan.

SOP : TERTIB ADMINISTRATIF DAN PENGEMBANGAN TEKNOLOGI

LINTAS SEKTOR
DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Kepala Puskesmas bersama seluruh penanggung jawab di Puskesmas
merumuskan materi tentang tertib administratif dan pengembangan
teknologi;
2 Kepala Puskesmas menugaskan masing-masing penanggung jawab untuk
memantau penerapan tertib administratif dan pengembangan teknologi
sesuai dengan tupoksinya;
3 Kepala Puskesmas menugaskan Kepala Subbag Tata Usaha untuk
mengundang seluruh karyawan dalam rangka pengarahan terkait tertib
adminitistratif dan pengembangan teknologi;
4 Kepala Puskesmas menyampaikan tentang poin-poin penting yang harus
dilakukan seluruh karyawan mengenai tertib administratif dan
pengembangan teknologi;
5 Kepala Puskesmas menugaskan masing-masing penanggung jawab untuk
melakukan pengawasan dalam rangka tertib administratif dan
pengembangan teknologi;
6 Kepala Puskesmas bersama seluruh penanggung jawab melakukan
evaluasi berkala terkait penerapan tertib administratif dan pengembangan
teknologi;
7 Kepala Puskesmas melakukan pembinaan kepada karyawan yang dinilai
cukup bermasalah dalam tertib administratif dan pengembangan teknologi
di Puskesmas.

SOP : PERUBAHAN RENCANA OPERASIONAL/ KEGIATAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
 1 Kepala Puskesmas, Tim PTP beserta penanggung jawab program terkait
membahas perubahan Rencana Operasional Puskesmas berdasarkan
hasil monitoring dan evaluasi;
2 Peserta forum merumuskan perubahan rencana kegiatan menyesuaikan
dengan peraturan yang berlaku dan anggaran yang tersedia di
Puskesmas;
3 Perubahan rencana operasional/ kegiatan dapat berupa perubahan jenis
kegiatan, metode pelaksanaan kegiatan, waktu pelaksanaan kegiatan,
sasaran kegiatan, dll;
4 Perubahan rencana operasional/ kegiatan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas;
5 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab terkait menyampaikan
perubahan rencana kegiatan kepada lintas program dan/ atau lintas sektor
terkait.

SOP : PENILAIAN KESESUAIAN KINERJA PUSKESMAS DENGAN VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Kepala Puskesmas memandu peserta lokakarya mini bulanan untuk
membahas kesesuaian hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dengan
visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas;
2 Penanggung jawab program/ pelayanan yang kinerjanya belum sesuai
dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai menyampaikan faktor yang
mungkin menjadi penyebab terjadinya ketidaksesuaian tersebut;

3 Peserta lokakarya mini bulanan membahas klarifikasi yang disampaikan

oleh penanggung jawab program/ pelayanan dalam rangka mencari
rumusan penyelesaian masalah;
4 Kepala Puskesmas mengambil kesimpulan sebagai bentuk rekomendasi
untuk menyelesaikan masalah;
5 Penanggung jawab program/ pelayanan menindaklanjuti rekomendasi
yang diberikan oleh forum sebagai upaya perbaikan.

SOP : PENINJAUAN ULANG DAN PERUBAHAN VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI PUSKESMAS

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab program/ pelayanan
dan penanggung jawab manajemen mutu dalam suatu forum pertemuan;
2 Kepala Puskesmas menjelaskan maksud dan tujuan pertemuan;
3 Forum mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat;
4 Forum membahas kesesuaian visi misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat;
5 Kepala Puskesmas merumuskan dan menyimpulkan hasil peninjauan
kembali visi misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas;
6 Forum melakukan revisi terhadap visi misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas jika sudah tidak sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat;
 7 Kepala Puskesmas menyampaikan draft revisi visi misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas dalam forum lokakarya mini bulanan Puskesmas;
8 Seluruh peserta lokakarya mini bulanan saling memberikan tanggapan;

9 Kepala Puskesmas menetapkan draft visi misi, tata nilai dan tujuan yang
sudah dibahas sebagai visi misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas yang
baru;
10 Kepala Puskesmas tetap memberlakukan visi misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas yang lama jika masih sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat.

SOP : PEMBINAAN KE JARINGAN PUSKESMAS

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab program/ pelayanan menyusun rencana pembinaan
kepada pelaksana di jaringan;
2 Penanggung jawab program/ pelayanan lapor kepada Kepala Puskesmas;
3 Penanggung jawab program/ pelayanan menyiapkan kebutuhan
pembinaan;
4 Penanggung jawab program/ pelayanan mengkonsultasikan materi
pembinaan kepada Kepala Puskesmas;
5 Pembinaan dalam bentuk Pertemuan
a.Kasubbag TU membuat undangan;
b.Kasubbag TU menyebarkan undangan;
c.Penanggung jawab program/ pelayanan menyiapkan daftar hadir;
d. Kepala Puskesmas dan atau penanggung jawab program/ pelayanan
melaksanakan kegiatan pembinaan;
e. Penanggung jawab program/ pelayanan melakukan evaluasi kejelasan
peserta terhadap materi pembinaan;
f. Penanggung jawab program/ pelayanan mencatat seluruh proses
kegiatan dalam Buku Kegiatan.
6 Pembinaan dalam bentuk kunjungan lapangan
a.Penanggung jawab program/ pelayanan mengidentifikasi permasalahan
yang ada di jaringan;
b.Penanggung jawab program/ pelayanan menentukan prioritas masalah
yang ada di masing-masing jaringan;
c.Pada saat melakukan pembinaan, petugas yang ditunjuk melakukan
verifikasi data;
d.Jika data cocok, maka petugas menelusuri penyebab terjadinya
masalah dan memberikan masukan sebagai alternatif pemecahan
masalah;
e.Jika data tidak cocok, maka petugas memberikan arahan tentang
pencatatan dan pelaporan;
f. Petugas yang ditunjuk melaporkan hasil pembinaan kepada Kepala
Puskesmas.

SOP : PEMBINAAN KEPADA PIHAK TERKAIT

 DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab program/ pelayanan
mengidentifikasi kegiatan Puskesmas selama 1 tahun;
2 Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab program/ pelayanan
mengidentifikasi peran pihak terkait, baik lintas program maupun lintas
sektor pada setiap kegiatan;
3 Kepala Puskesmas mengundang seluruh pihak terkait dalam forum
lokakarya mini, baik bulanan maupun tri bulanan Puskesmas;
4 Kepala Puskesmas membuka acara pertemuan;
5 Kepala Puskesmas menjelaskan maksud dan tujuan perlunya melakukan
pembinaan dengan pihak terkait termasuk peran dalam pembangunan
kesehatan;
6 Kepala Puskesmas menyampaikan informasi tentang jenis kegiatan
maupun pelayanan yang akan diselenggarakan Puskesmas selama 1
tahun berikut deskripsinya;
7 Kepala Puskesmas menyampaikan draft peran serta pihak terkait untuk
setiap kegiatan;
8 Kepala Puskesmas bersama pihak terkait mendiskusikan pembagian
peran dalam kegiatan Puskesmas;
9 Pihak terkait memberikan umpan balik terkait peran yang harus
dilaksanakan;
10 Kepala Puskesmas memberikan tanggapan dan kesimpulan terkait hasil
pembinaan dengan pihak terkait;
11 Pertemuan ditutup oleh Kepala Puskesmas dengan beberapa saran dan
rekomendasi.

SOP : MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
Kepala Puskesmas menetapkan petugas untuk mengelola kontrak kerja
1 dengan pihak ketiga di Puskesmas;
Petugas mengidentifikasi kegiatan/ pelayanan yang pengelolaannya
2 membutuhkan kerjasama dengan pihak ketiga;
3 Petugas mengidentifikasi pihak ketiga yang bisa diajak kerja sama;
4 Petugas membuat dokumen kontrak;
5 Petugas menjalin komunikasi dengan calon pihak ketiga;
6 Kepala Puskesmas dan pihak ketiga sepakat menandatangani kontrak;
Pihak ketiga melakukan tugas sesuai dengan kontrak yang telah
7 disepakati;
8 Petugas melakukan monitoring terhadap kinerja pihak ketiga;
Petugas melakukan komunikasi dengan pihak ketiga jika ditemukan
9 ketidaksesuaian kinerja dengan indikator dan standar kinerja yang ada;
10 Pihak ketiga melakukan upaya perbaikan;
Petugas memantau pelaksanaan tindak lanjut upaya perbaikan oleh pihak
11 ketiga;
 12 Petugas melakukan evaluasi terhadap tindaklanjut oleh pihak ketiga;
Petugas melaporkan hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
13 kepada Kepala Puskesmas;
Kepala Puskesmas mengambil keputusan atas keberlangsungan
14 pelimpahan kegiatan pihak ketiga.

SOP : KAJIAN TERHADAP MASALAH POTENSIAL

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Masing-masing penanggung jawab mengidentifikasi masalah-masalah
spesifik yang ditemukan dalam penyelenggaraan puskesmas;
2 Masing-masing penanggung jawab mengidentifikasi kemungkinan
penyebab masalah;
3 Masing-masing penanggung jawab mengidentifikasi penyebab masalah;
4 Masing-masing penanggung jawab membuat Rencana Tindak Lanjut
(RTL);
5 Masing-masing penanggung jawab mencatat hasil kajian dalam form
PTKP sebagai bahan pembahasan bersama dengan penanggung jawab
manajemen mutu.

SOP : MONITORING DAN EVALUASI KINERJA PROGRAM/ PELAYANAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1
Penanggung jawab program/ pelayanan menyiapkan bahan untuk kegiatan
monitoring dan evaluasi (monev) penyelenggaran kegiatan/ pelayanan;
2 Penanggung jawab program/ pelayanan melakukan monitoring terhadap
penyelenggaraan kegiatan/ pelayanan;
3 Penanggung jawab program/ pelayanan merekam hasil monitoring ke
dalam Buku Rekap Hasil Monitoring;
4 Penanggung jawab program/ pelayanan mengidentifikasi permasalahan
yang terekam di dalam Buku Rekap Hasil Monitoring;
5 Penanggung jawab program/ pelayanan mengidentifikasi kemungkinan
penyebab masalah;
6 Penanggung jawab program/ pelayanan membuat Rencana Tindak Lanjut
(RTL);
7 Penanggung jawab program/ pelayanan menyampaikan hasil monevnya
kepada penanggung jawab UKM/ UKP;
8 Bersama dengan penanggung jawab UKM/ UKP dilakukan pembahasan
hasil monev beserta upaya tindaklanjutnya;
9 Penanggung jawab UKM/ UKP menyampaikan hasil pembahasan dalam
forum lokakarya mini (lokmin) bulanan Puskesmas;
10 Kepala Puskesmas beserta seluruh peserta lokmin memberikan
tanggapan atas hasil monev penyelenggaraan kegiatan/ pelayanan;
11 Penanggung jawab UKM/ UKP mengakomodir masukan untuk melengkapi
RTL;
 12 Penanggung jawab program/ pelayanan melaksanakan RTL sebagai
bentuk upaya perbaikan.

SOP : UMPAN BALIK PELAKSANAAN PROGRAM/ PELAYANAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Pelaksana program/ pelayanan menyelenggarakan kegiatan;
Penanggung jawab program/ pelayanan memberikan arahan kepada
2 pelaksana dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut;
Penanggung jawab program/ pelayanan mencatat semua aktifitas yang
3 dilakukan dalam Buku Harian dan Buku Kegiatan
Penanggung jawab UKM/ UKP memfasilitasi penanggung jawab dan atau
pelaksana program/ pelayanan untuk melakukan pembahasan terhadap
4 pelaksanaan program/ pelayanan dalam suatu forum;
Penanggung jawab program/ pelayanan melaporkan pelaksanaan
5 program/ pelayanan berikut masalah yang dihadapi;
Penanggung jawab UKM/ UKP bersama Penanggung jawab program/
6 pelayanan melakukan analisis penyebab masalah;
Penanggung jawab UKM/ UKP bersama Penanggung jawab program/
7 pelayanan merumuskan Rencana Tindak Lanjut (RTL);

Penanggung jawab UKM/ UKP menyampaikan pelaksanaan program/

pelayanan berikut masalah, analisis penyebab, dan RTLnya kepada
8 Kepala Puskesmas dalam forum lokakarya mini bulanan Puskesmas;
Kepala Puskesmas memberikan arahan sebagai rekomendasi atas RTL
9 yang sudah dirumuskan.

SOP : EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Evaluasi peran lintas program :
a.Penanggung jawab UKM memfasilitasi penanggung jawab program
untuk melakukan evaluasi terkait pelaksanaan peran pihak terkait dalam
penyelenggaraan program/ pelayanan;
b.Penanggung jawab program mengidentifikasi peran lintas program
terkait yang tidak dilaksanakan secara efektif ;
c. Penanggung jawab program melaporkan pelaksanaan program berikut
pelaksanaan peran dari lintas program terkait;
d.Penanggung jawab UKM/ UKP memfasilitasi pembahasan peran lintas
program yang belum efektif untuk menganalisis penyebab dan
merumuskan Rencana Tindak Lanjut (RTL);
e.Penanggung jawab UKM/ UKP menyampaikan hasil evaluasi terhadap
peran lintas program kepada Kepala Puskesmas dalam forum lokakarya
mini bulanan Puskesmas;
f.Kepala Puskesmas memberikan arahan sebagai rekomendasi atas RTL
yang sudah dirumuskan;
 g.Masing-masing penanggung jawab program menindaklanjuti
rekomendasi yang diberikan Kepala Puskesmas.
2 Evaluasi peran lintas sektor :

a.Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab program melakukan

evaluasi peran lintas sektor dalam penyelenggaraan kegiatan Puskesmas;
b.Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab program
mengidentifikasi peran lintas sektor yang tidak berjalan efektif;
c.Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab program melakukan
koordinasi dengan camat;
d.Kepala Subbag TU membuat undangan untuk ditandatangani oleh
Camat;
e.Kepala Subbag TU menyebarkan undangan;
f.Kepala Subbag TU menyiapkan daftar hadir peserta;
g.Camat memimpin pertemuan lokakarya lintas sektor;
h.Kepala Puskesmas menyampaikan hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
Puskesmas;
i.Camat memimpin pembahasan hasil evaluasi kegiatan yang melibatkan
peran lintas sektor terkait;

j.Pihak terkait memberikan umpan balik terkait hasil evaluasi kegiatan;

k.Kepala Puskesmas memberikan tanggapan;
l. Camat memberikan kesimpulan atas hasil evaluasi peran lintas sektor
dalam kegiatan Puskesmas;
m.Camat menutup pertemuan lokakarya lintas sektor.

SOP : EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1

Penanggung jawab program/ pelayanan menyiapkan bahan untuk kegiatan

evaluasi dan tindaklanjut dari hasil komunikasi dan koordinasi dengan
pihak lintas sektor/ masyarakat yang dicatat dalam buku input dan hasil
komunikasi dan koordinasi dengan pihak internal puskesmas yang dicatat
dalam buku notulensi rapat minilok dan pra minilok Puskesmas;
2 Penanggung jawab program/ pelayanan melakukan evaluasi dari hasil
komunikasi dan koordinasi;
3 Penanggung jawab program/ pelayanan mengidentifikasi permasalahan;
4 Penanggung jawab program/ pelayanan mengidentifikasi kemungkinan
penyebab masalah;
5 Penanggung jawab program/ pelayanan membuat Rencana Tindak Lanjut
(RTL);
 6 Penanggung jawab UKM/ UKP mengkoordinir penanggung jawab
program/ pelayanan untuk membahas hasil evaluasi dan tindak lanjut
komunikasi dan koordinasi;
7 Penanggung jawab program/ pelayanan menyampaikan hasil evaluasi;
8 Bersama dengan penanggung jawab UKM/ UKP dilakukan pembahasan
hasil evaluasi beserta upaya tindak lanjutnya;
9 Penanggung jawab UKM/ UKP menyampaikan hasil pembahasan dalam
forum lokakarya mini (lokmin) bulanan Puskesmas;
10
Kepala Puskesmas beserta seluruh peserta lokmin memberikan
tanggapan atas hasil evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan koordinasi;
11 Penanggung jawab UKM/ UKP mengakomodir masukan untuk melengkapi
RTL;
12 Penanggung jawab program/ pelayanan melaksanakan RTL sebagai
bentuk upaya perbaikan.

SOP : PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab program melakukan identifikasi masalah;
2 Penanggung jawab program menentukan prioritas masalah;
3 Penanggung jawab program membuat analisis masalah;
4
Penanggung jawab program membuat laporan hasil analisa masalah;
5 Penanggung jawab program melaporkan hasil analisis masalah kepada
Kepala Puskesmas;
6 Penanggung jawab program bersama dengan Kepala Puskesmas
menentukan kegiatan yang akan dilaksanakan;
7 Penanggungjawab program menentukan format-format yang akan
digunakan;
8 Penanggung jawab program menyampaikan kegiatan yang akan
dilaksanakan kepada pelaksana program pada saat lokakaryamini;
9 Penanggung jawab program menjelaskan teknis pelaksanaan kegiatan
kepada pelaksana program pada saat lokakaryamini;
10 Pelaksana program melaksanakan kegiatan;
11 Penanggungjawab program memantau pelaksanaan kegiatan;
12 Palaksana kegiatan membuat laporan hasil kegiatan dan mencatat di buku
kegiatan harian;
13 Pelaksana kegiatan melaporkan hasil kegiatan kepada penanggung jawab
program;
14 Penanggung jawab program menerima laporan hasil kegiatan;
15 Penanggung jawab program melakukan rekapitulasi hasil kegiatan
program berdasar laporan dari pelaksana kegiatan;
16 Penanggung jawab program melakukan evaluasi terhadap kegiatan;
17 Penanggung jawab mencatat hasil evaluasi;
18 Penanggung jawab program melaporkan hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Puskesmas.
SOP : PENDOKUMENTASIAN PERBAIKAN KINERJA

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab pelayanan, program, maupun manajemen operasional
dan sumber daya mengidentifikasi seluruh rangkaian kegiatan yang
berkaitan dengan program perbaikan kinerja;
2 Masing-masing penanggung jawab mempelajari dan mencermati kembali
SOP terkait dengan seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja yang
berhasil diidentifikasi;
3 Masing-masing penanggung jawab mengidentifikasi kebutuhan dokumen/
formulir yang digunakan sebagai sarana untuk merekam seluruh rangkaian
kegiatan perbaikan kinerja;
4 Masing-masing penanggung jawab mencatat seluruh rangkaian kegiatan
perbaikan kinerja ke dalam dokumen/ formulir yang ada;
5 Masing-masing penanggung jawab meminta copy/ formulir kegiatan
perbaikan kinerja pada sekretarias manajemen mutu;
6 Masing-masing penanggung jawab mendokumentasikan perangkat
pertemuan yang meliputi kerangka acuan, undangan, daftar hadir,
notulensi, dokumentasi, serta laporan kegiatan terkait penyelenggaraan
sosialisasi perbaikan kinerja kepada pihak terkait;
7 Masing-masing penanggung jawab mencatat dokumen/ formulir yang akan
disimpan sebagai arsip pada Daftar Induk Arsip;
8 Masing-masing penanggung jawab menyimpan dokumen/ formulir arsip
pada tempat yang sudah disediakan.
 DAFTAR TILIK PELAKSANAAN SOP

SOP : RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab manajemen mutu memberitahukan rencana
pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) ke Kepala Puskesmas
untuk menentukan waktu pelaksanaan dan siapa yang diundang;
2 Penanggung Jawab Manajemen Mutu mengundang peserta rapat;
3 Peserta rapat mengisi daftar hadir;
4 Kepala Puskesmas membuka Rapat Tinjauan Manajemen sekaligus
memberikan arahan kepada peserta rapat;
5 Kepala Puskesmas menyerahkan jalannya rapat kepada penanggung
jawab manajemen mutu;
6 Penanggung jawab manajemen mutu membacakan agenda rapat dan
hasil RTM sebelumnya;
7 Penanggung jawab manajemen mutu memimpin rapat dengan agenda:
a.Keluhan-keluhan yang masuk;
b.Hasil audit internal dan aspek-aspek yang perlu diperbaiki;
c.Evaluasi pengukuran pencapaian indikator mutu;
d.Evaluasi terhadap pengukuran kepuasan pelanggan;
e.Peninjauan kesesuaian Kebijakan Mutu;
f.Hasil tindakan koreksi dan tindakan pencegahan;
g.Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya;
h.Rekomendasi untuk perbaikan (improvement);
8 Peserta rapat merumuskan rekomendasi berupa rencana tindak lanjut;
9
Hasil pembahasan dalam rapat tinjauan manajemen dan tindak lanjut yang
harus dilaksanakan direkam dalam Notulen Rapat Tinjauan Manajemen;
10 Rapat Tinjauan Manajemen ditutup oleh kepala Puskesmas.

SOP : TINDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1
Semua karyawan di Puskesmas melaporkan kepada tim manajemen mutu
Puskesmas jika ditemukan ketidaksesuaian atau mengidentifikasi adanya
kecenderungan sesuatu yang potensial menjadi ketidaksesuaian;
2
Masing-masing tim menguraikan ketidaksesuaian tersebut pada Formulir
Permintaan Tindakan Koreksi/ Pencegahan (PTKP), dan untuk
selanjutnya diserahkan kepada penanggung jawab manajemen mutu;
 3 Sekretaris manajemen mutu menyalin Formulir Permintaan Tindakan
Koreksi/Pencegahan (PTKP) pada Log Status Tindakan Koreksi/
Pencegahan;
4 Penanggung jawab manajemen mutu mempelajari dan mendistribusikan
formulir PTKP kepada bagian terkait sesuai permasalahan;
5 Bagian terkait meninjau dan melakukan investigasi guna menentukan
permasalahan yang menjadi penyebabnya dan dicatat dalam formulir
Permintaan Tindakan Koreksi/ Pencegahan (PTKP);
6 Berdasarkan masalah yang telah diidentifikasi, ditentukan tindakan
koreksi/ pencegahan untuk memastikan ketidaksesuaian yang terjadi
untuk tidak terulang kembali dan ketidaksesuaian yang potensial tidak
akan terjadi;
7 Bagian terkait menentukan target waktu penyelesaian tindakan koreksi/
pencegahan yang akan diambil;
8 Bagian terkait melaporkan tindakan koreksi/ pencegahan yang akan
dilakukan kepada penanggung jawab manajemen mutu;
9 Bagian terkait menyerahkan Formulir PTKP yang sudah terisi kepada
penanggung jawab manajemen mutu;
10 Penanggung jawab manajemen mutu meminta sekretaris manajemen
mutu atau personel yang ditunjuk melakukan verifikasi terhadap
keefektifan tindakan yang telah diambil maksimal 5 (lima) hari setelah
batas waktu penyelesaian tindakan koreksi;
11 Hasil verifikasi dituliskan dalam Formulir PTKP;
12 Penanggung jawab manajemen mutu menutup tindakan koreksi/
pencegahan apabila telah selesai, dengan membubuhkan tanda tangan
pada Formulir PTKP;
13 Sekretaris manajemen mutu mengarsipkan Formulir PTKP yang sudah
ditandatangani penanggung jawab manajemen mutu;
14
Apabila didalam verifikasi yang pertama, bagian terkait belum
menyelesaikan tindakan koreksi/ pencegahan yang telah dijanjikan, maka
penanggung jawab manajemen mutu meminta persetujuan batas waktu
yang baru untuk menyelesaikan ketidaksesuaian/ potensial
ketidaksesuaian kedua kalinya.

SOP : PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1
Tim Manajemen Mutu dan Resiko beserta masing-masing Penanggung
jawab mengidentifikasi resiko keselamatan dan kesehatan kerja di unitnya;
2
Tim Manajemen Mutu dan Resiko beserta masing-masing Penanggung
jawab menetapkan setiap kejadian termasuk insiden KTD, KPC atau KNC;
3 Tim Manajemen Mutu dan Resiko beserta masing-masing Penanggung
jawab melakukan analisis resiko keselamatan dan kesehatan kerja di
unitnya;
 4 Tim Manajemen Mutu dan Resiko beserta masing-masing Penanggung
jawab menyusun rencana tindak lanjut penanganan resiko keselamatan
dan kesehatan kerja di unitnya;
5 Tim Manajemen Mutu dan Resiko beserta masing-masing Penanggung
jawab melaksanakan tindak lanjut penanganan resiko keselamatan dan
kesehatan kerja di unitnya;
6 Tim Manajemen Mutu dan Resiko beserta masing-masing Penanggung
jawab melakukan pencatatan dan pendokumentasian penanganan resiko
keselamatan dan kesehatan kerja di unitnya.

SOP : PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU DAN PENILAIANNYA

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1
Masing-masing penanggungjawab program dan pelayanan membuat
indikator mutu masing masing beserta target, strategi pencapaian,
frekwensi monitoring, dan metode pengukurannya yang kemudian
diperiksa oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu dan disetujui oleh
Kepala Puskesmas;
2
Tim Manajemen Mutu menyebarkan form laporan hasil pencapaian yang
sesuai indikator mutu kepada penanggung jawab program dan pelayanan;
3 Masing-masing penanggungjawab program dan pelayanan mengisi hasil
pencapaian sesuai indikator mutu;
4 Masing-masing penanggungjawab program dan pelayanan mengumpulkan
hasil pencapaian kepada Tim Manajemen Mutu;
5 Hasil pencapaian indikator mutu sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk angka angka;
6 Tim Manajemen Mutu menganalisa penyebab masalah apabila hasil
pencapaian indikator mutu tidak tercapai;
7
Tim Manajemen Mutu bersama dengan penanggung jawab program dan
pelayanan membuat rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan
terhadap masalah dan target waktu penyelesaian menggunakan form
PTKP;
8 Sekretarias Manajemen Mutu membuat rekapitulasi Laporan Indikator
Mutu kemudian disampaikan oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu ke
Kepala Puskesmas.
9 Hasil pencapaian indikator mutu akan dibahas pada Rapat Tinjauan
Manajemen.

SOP : KAJI BANDING

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Tim Manajemen Mutu konsultasi dengan Kepala Puskesmas tentang
rencana kaji banding;
2 Tim Manajemen Mutu membentuk panitia pelaksanaan kaji banding;
3 Panitia pelaksanaan kaji banding membuat kerangka acuan kaji banding;
 4 Panitia pelaksanaan kaji banding menyiapkan instrumen kaji banding;
5 Panitia pelaksanaan kaji banding berkirim surat kepada tempat yang dituju
mengenai maksud dan waktu pelaksanaan;
6
Setelah mendapatkan balasan persetujuan maka Panitia pelaksanaan kaji
banding melaksanakan kaji banding ke tempat yang akan dituju;
7 Panitia pelaksanaan kaji banding membuat analisis kaji banding;
8 Panitia pelaksanaan kaji banding bersama dengan Tim Manajemen Mutu
menyusun Rencana Tindak Lanjut;
9 Tim Manajemen Mutu membuat laporan tindak lanjut kaji banding;
10 Tim Manajemen Mutu membuat evaluasi dan tindak lanjut.

SOP : PENETAPAN AREA PRIORITAS

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1
Identifikasi unit kerja di puskesmas yang kritikal, risiko tinggi (high risk),
diberikan dalam volume besar (high volume), High Cost, cenderung
bermasalah (problem prone) yang langsung terkait dengan mutu asuhan
dan keamanan lingkungan, dengan melihat dari data insiden keselamatan
pasien, komplain pasien, data 10 besar penyakit, atau data lain yang
mendukung.
2
Tetapkan nilai dari unit kerja yang paling bermasalah dengan
menggunakan 4 kriteria, diberi nilai 1-5 dari yang paling sedikit hingga
yang paling banyak : (a) high risk, dilihat dari laporan insiden dari unit ; (b)
high volume, dilihat dari jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan di
unit tersebut, (c) high cost dilihat dari biaya yang diperlukan dan (d)
problem prone, dilihat dari data register resiko.
3
Hitung skor masing-masing unit dengan mengalikan nilai dan bobot. Nilai
diperoleh dari data high risk, high volume, high cost dan problem prone
yang tadi sudah diberi angka, sedangkan bobot sudah ditetapkan yaitu
bobot high risk adalah 50, high cost adalah 40, high volume adalah 30,
dan problem prone adalah 20.
4
Tetapkan area prioritasnya yaitu unit yang memiliki skor tertinggi setelah
dijumlahkan skor high risk, high volume, high cost dan problem prone nya.
5 Masukkan area prioritas dan pelayanan prioritas yang sudah ditetapkan
pada program Tim mutu dan keselamatan pasien.

SOP : PELAPORAN KESELAMATAN DAN INSIDEN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penemu insiden melaporkan kejadian kepada penanggung jawab
pelayanan/ program;
 2 Penanggung jawab pelayanan/ program melaporkan kepada penanggung
jawab manajemen resiko;
3 Penanggung jawab manajemen resiko membuat register kejadian;
4 Penanggung jawab manajemen resiko melakukan kajian resiko;
5 Penanggung jawab manajemen resiko melaporkan kepada penanggung
jawab manajemen mutu
6 Penanggung jawab manajemen mutu dan resiko menentukan rencana
tindak lanjut;
7
Penanggung jawab manajemen mutu dan resiko melakukan tindak lanjut;
8 Penanggung jawab manajemen mutu dan resiko mendokumentasikan
hasil tindak lanjut;
9 Penanggung jawab manajemen mutu dan resiko melaporkan hasil kepada
Kepala Puskesmas.

SOP : AUDIT INTERNAL

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Tim audit internal menyusun rencana audit;
2 Tim audit internal menyiapkan instrumen/ checklist audit;
3 Tim audit internal menginformasikan kepada auditee tentang rencana
pelaksanaan audit internal;
4 Tim audit internal melaksanakan audit dengan melakukan wawancara dan
observasi pada auditee;
5 Tim audit menuangkan temuan atas ketidaksesuaian dalam Formulir
Temuan Audit Internal
6 Tim audit membahas hasil audit;
7 Ketua Tim Auditor menyerahkan Lembar Temuan Audit Internal kepada
auditee;
8 Auditee diberikan waktu untuk melakukan analisa penyebab
ketidaksesuaian;
9 Auditee menetapkan tindakan koreksi serta target waktu penyelesaian
tindakan koreksi yang ditetapkan;
10 Apabila tindakan koreksi yang harus diambil melibatkan bagian lain, maka
dilakukan koordinasi dengan bagian terkait untuk penetapan tindakan
koreksi;
11 Auditee menyerahkan Temuan Audit Internal yang sudah diisi rencana
tindakan koreksi dan target waktu penyelesaian ke Tim Audit Internal;

12 Tim Audit Internal menyerahkan hasil temuan kepada Tim Manajemen

Mutu untuk diverifikasi;
13 Sekretaris manajemen mutu mendokumentasikan Temuan Audit Internal
beserta penetapan tindakan koreksi dan target penyelesaian ke dalam
Log Status Tindakan Koreksi dan Pencegahan;
14 Apabila hasil temuan audit tidak dapat diselesaikan,maka akan
diselesaikan dalam Rapat Tinjauan Manajemen yang melibatkan Kepala
Puskesmas.
 DAFTAR TILIK PELAKSANAAN SOP

SOP : PEMELIHARAAN PERALATAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggungjawab sarpras menyusun jadwal dan ceklist pemeliharaan peralatan;
2 Penanggung jawab sarpras menyerahkan jadwal dan ceklist pemeliharaan di tiap
ruangan;
3 Penanggungjawab ruangan melakukan pemeliharaan peralatan secara rutin
sesuai jadwal;
4 Penanggungjawab ruangan mengisi ceklist pemeliharaan peralatan secara rutin
setiap hari;
5 Penanggungjawab sarpras melakukan pengecekan dan pencatatan secara
berkala peralatan yang perlu diperbaiki dan kalibrasi;
6 Penanggungjawab sarpras membuat permohonan kalibrasi peralatan ke pihak
ketiga;
7 Petugas mengirim alat ke tempat kalibrasi alat;

8 Penanggung jawab sarpras mengarsipkan bukti kalibrasi

SOP : PEMELIHARAAN GEDUNG

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab sarpras menyusun jadwal pemeliharaan gedung secara rutin
dan berkala;
2 Penanggung jawab sarpras menyerahkan jadwal pemeliharaan gedung kepada
bendahara pengeluaran puskesmas;
3 Penanggung jawab sarpras melakukan pemantauan dan pengecekan gedung
yang akan dilakukan pemeliharaan;
4 Penanggung jawab sarpras melakukan proses dokumentasi kondisi gedung
sebelum dilakukan
Penanggung pemeliharaan;
jawab sarpras koordinasi dengan bendahara operasional
5 Puskesmas untuk menghitung jumlah kebutuhan anggaran untuk pemeliharaan
gedung;
6 Bendahara Operasional puskesmas melakukan kontrak pemeliharaan gedung
dengan pihak ketiga;
7 Pihak ketiga melakukan pemeliharaan gedung sesuai jadwal;
8 Penanggung jawab sarpras melakukan monitoring proses pemeliharaan serta
kinerja pihak ketiga;
9 Apabila ada yang tidak sesuai dengan kontrak, penanggung jawab sarpras
meminta pihak ketiga untuk melakukan perbaikan kinerja;
10 Apabila sesuai dengan kontrak, mendokumentasikan dan menyusun laporan hasil
pemeliharaan gedung;
11 Penanggung jawab Sarpras melaporkan hasil pemeliharaan gedung kepada
Kepala Puskesmas.

SOP : PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
 1
Penanggungjawab sarpras mengidentifikasi lingkungan fisik Puskesmas.
2 Penanggungjawab sarpras menyusun jadwal pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas;
3 Penanggungjawab sarpras melakukan pemantauan sesuai jadwal;
4 Penanggungjawab sarpras melakukan dokumentasi dan pencatatan hasil
pemantauan;
5 Apabila ada kerusakan, penanggungjawab sarpras menyusun rencana
perbaikan;
6 Apabila tidak ada kerusakan, penanggungjawab sarpras melakukan
pemeliharaan;
7 Penanggungjawab sarpras melakukan koordinasi dengan bendahara
operasional Puskesmas terkait anggaran pemeliharaan dan perbaikan
lingkungan fisik Puskesmas;
8 Penanggungjawab sarpras bersama bendahara operasional melaporkan
dan meminta persetujuan Kepala Puskesmas terkait rencana
pemeliharaan dan perbaikan;
9 Kepala Puskesmas memberikan rekomendasi dan persetujuan;
10 Penanggungjawab sarpras melakukan pemeliharaan dan perbaikan.

SOP : PENANGANAN KEBAKARAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Matikan listrik di area yang berdekatan dengan lokasi kebakaran;
2 Evakuasi karyawan dan/ atau pasien/ keluarga yang berada di tempat kebakaran;
3 Bila kebakaran dapat dilokalisir, pindahkan lokasi kebakaran ke tempat yang
aman dan netral;
4 Ambil dan angkat APAR ( Alat Pemadam Api Ringan ) pada leher APAR dengan
menggunakan kedua tangan;
5 Letakkan APAR pada jarak 2 meter dari lokasi kebakaran;
6 Cabut pin yang mengunci pada handle APAR;
7 Tes semprotan APAR ke arah udara;
8 Semprotkan APAR ke lokasi kebakaran dengan mengikuti arah angin (jangan
berlawanan dengan arah angin);
9 Bila sekiranya kebakaran tidak dapat ditanggulangi (kebakaran besar) pengawas
segera telepon pemadam kebakaran dan polisi setempat;

SOP : BANTUAN PERALATAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Petugas penerima barang mengecek jumlah dan kondisi fisik peralatan;
2 Petugas penerima barang menandatangani berita acara serah terima barang;
3 Petugas penerima barang menyerahkan barang kepada Pengurus Barang;
4 Pengurus Barang memasukkan daftar peralatan ke dalam buku inventaris barang;
5 Pengurus barang mendistribusikan peralatan ke unit pelayanan yang
membutuhkan;
 6 Pengurus barang mengupdate kartu inventaris barang yang ada pada unit
pelayanan yang menerima peralatan.

SOP : PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH B3

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Petugas sanitarian mengidentifikasi jenis dan karakteristik limbah B3 Puskesmas;
2 Petugas sanitarian memilih bentuk dan bahan kemasan berdasarkan
kecocokannya terhadap jenis/ karekteristik limbah berbahaya;
3 Petugas sanitarian melakukan pengumpulan limbah B3 dari tiap unit pelayanan;
4 Petugas sanitarian melakukan pengemasan limbah B3 sesuai ketentuan yang
berlaku;
5 Petugas sanitarian melakukan penyimpanan sementara limbah B3 di TPS B3;

6 Petugas sanitarian melakukan pemeriksaan kondisi kemasan (tong) seminggu

sekali;
7 Petugas sanitarian memonitor atau melakukan pengawasan pelaksanaan
pengelolaan limbah B3 ke pihak ketiga;
8 Petugas sanitarian menyusun laporan hasil monitoring;
9 Petugas sanitarian melaporkan hasil monitoring kepada Kepala Puskesmas.

SOP : PERBAIKAN DAN PENGGANTIAN ALAT YANG RUSAK

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab ruangan melakukan pemantauan alat untuk alat alat yang
rusak;
2 Penanggung jawab ruangan berkoordinasi dengan bendahara barang untuk
melaporkan alat yang rusak;
3 Bendahara barang menginventarisir barang untuk menggolongkan kondisi barang
rusak ringan, sedang, berat;
4 Bendahara barang melaporkan ke Kepala Puskesmas;
5 Untuk barang yang rusak ringan dan sedang, Kepala Puskesmas mengajukan
permohonan perbaikan alat ke Dinas Kesehatan;
6 Untuk alat yang rusak berat Kepala Puskesmas mengajukan permohonan
penghapusan barang kepada Dinas Kesehatan;
7 Kepala Puskesmas mengajukan permintaan alat baru seseuai kebutuhan.

SOP : INVENTARISASI, PENGELOAAN, PENYIMPANAN, PENGGUNAAAN DAN

PEMANTAUAN BAHAN BERBAHAYA

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab pemeliharaan lingkungan/ sanitarian mengidentifikasi
semua bahan berbahaya untuk penanganan dan penyimpanan sesuai
ketentuan;
2 Sanitarian menerima informasi telah dilaksanakan pengelolaan bahan
berbahaya;
 3 Sanitarian memonitor atau melakukan pengawasan pelaksanaan
pengelolaan bahan berbahaya;
4 Sanitarian melakukan verifikasi di checklist monitoring;
5 Tanggung jawab penggunaan bahan berbahaya diserahkan kepada
masing masing unit terkait;
6 Penanggung jawab Barang menginventarisir semua bahan berbahaya
sesuai ketentuan yang berlaku;
7 Sanitarian membuat jadwal monitoring penggunaan bahan berbahaya;
8 Sanitarian mengkoordinasikan dengan petugas terkait;
9 Sanitarian menginformasikan hasil monitoring ke petugas terkait.

SOP : PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

PENANGANAN LIMBAH B3

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Petugas sanitarian menyusun jadwal dan checklist pemantauan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur;
2 Petugas sanitarian mengidentifikasi kebijakan dan prosedur terkait
penanganan limbah B3;
3 Petugas sanitarian melakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur;
4 Petugas sanitarian melakukan analisis hasil pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur;
5 Petugas sanitarian bersama penanggungjawab manajemen mutu
menyusun rencana perbaikan pelaksanaan kebijakan dan prosedur;
6 Petugas sanitarian melakukan tindak lanjut perbaikan;
7 Petugas sanitarian menyusun laporan hasil pemantauan;
8 Petugas sanitarian melaporkan hasil pemantauan kepada Kepala
Puskesmas.

SOP : KEBERSIHAN MENGEPEL LANTAI

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Petugas kebersihan mengajukan permintaan peralatan Pel dan cairan anti kuman
2 Petugas kebersihan membersihkan lantai dengan sapu dahulu sebelum memulai
mengepel lantai.
3 Petugas kebersihan mengontrol/ cek lantai adakah bercak kotoran yang
memerlukan alat dan atau cairan tertentu.
4 Petugas kebersihan disarankan memakai Alat Pelindung Diri (APD)
 5 Petugas kebersihan memulai kegiatan mengepel dengan memperhatikan disetiap
sudut ruangan dan atau di bawah meja dan almari disetiap ruangan sebelum jam
kantor/ Dinas dimulai dan dikerjakan setiap hari .
6 Petugas kebersihan juga diperlukan bila ada darurat (lantai terkena tumpahan
cairan, minuman dan atau kotoran lain) yang membuat pelanggan atau petugas
menjadi tidak nyaman.
7 Petugas mengumpulkan dan menyimpan peralatan kebersihan/ mengepel
(khususnya cairan pada tempat yang aman).

SOP : KEBERSIHAN MENYAPU LANTAI

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Petugas mengajukan permintaan peralatan kebersihan
2 Petugas membersihkan lantai dengan sapu (ijuk.kain dan atau peralatan
lain) dengan melihat jenis kotoran/debu yang harus dibersihkan.
3
Petugas membersihkan di setiap Ruangan sebelum jam kantor/Dinas
dimulai dan dikerjakan setiap hari dan atau bila dibutuhkan (darurat)
4 Petugas disarankan pakai APD untuk menjaga hal-hal yang tidak
diinginkan terjadi (menghirup debu atau kelilipan pada mata).
5 Petugas juga harus membersihkan kotoran/atau debu di meja dan atau
sarana lain.
6 Petugas membuang sampah atau limbah hasil menyapu pada Tempat
Pembuangan Sampah.
7 Petugas mengumpulkan dan menyimpan peralatan kebersihan pada
tempatnya.

SOP : PENGOPERASIAN AC

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Prasyarat
a. Catu daya sesuai kebutuhan
b. Alat Laik Pakai
c. Kontak-kontak dilengkapi dengan hubungan pembumian
2 Pelaksanaan
a. TekanTombol ON / OFF keposisi ON pada remote control
b. Atur suhu temperature yang dikehendaki
c. Atur posisi kipas
3 Pengemasan / Penyimpanan
a. Matikan alat dengan menekan tombol ON / OFF ke posisi OFF
pada remote control
b. Letakkan remote control pada tempat semula
c. Catat beban kerja alat dalam jumlah jam

SOP : INTERNAL PENGELUARAN BARANG

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penanggung jawab ruangan mengajukan barang ke pengurus barang
 2 Pengurus barang melihat stock barang yang tersedia di gudang.
3 Pengurus barang mengambil barang di gudang
4 Pengurus barang membuat BBK (Barang Bukti Keluar) / buku pengeluaran
barang.
5 Pengurus barang menyerahkan barang yang diminta kepada Penanggung jawab
ruangan
6 Penanggung jawab ruangan menerima barang
7 Penanggung jawab ruangan menandatangani BBK / buku pengeluaran barang
8 Penanggung jawab ruangan menyerahkan BBK / buku pengeluaran barang yang
sudah ditanda tangani kepada pengurus barang
9 Pengurus barang menyimpan BBK / buku pengeluaran barang yang sudah
ditanda tangani

SOP : INTERNAL PERENCANAAN ALAT KESEHATAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Pengurus barang mempersiapkan Form usulan ke setiap poli atau ruangan.
Penanggung jawab ruangan menerima form usulan untuk diisi dan di
2 koordinasikan di ruangannya
Pengurus barang mengambil dan mengumpulkan form usulan di setiap poli dan
3 ruangan
Pengurus barang mengolah dan mengidentifikasi usulan tiap ruangan yang
berupa rekapan pengajuan usulan dan pengajuan usulan tersebut diajukan ke
4 Kepala Puskesmas.
5 Kepala Puskesmas menandatangani pengajuan usulan
Pengajuan usulan diserahkan Panitia Pengadaan/bendahara pengeluaran
6 Puskesmas dan atau ke Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo

SOP : MEMBERSIHKAN PLAFON

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Petugas mengajukan permintaan peralatan kebersihan khusus untuk
membersihkan Plavon.
2 Petugas membersihkan Plavon dengan sapu khusus dan atau peralatan lain
dengan melihat jenis kotoran/debu dan Lawa-lawa yang harus dibersihkan.
3 Petugas membersihkan Plavon setiap tiga bulan sekali dan atau bila keadaan
diperlukan
4 Petugas membersihkan di setiap Ruangan
5 Petugas disarankan pakai APD untuk menjaga hal-hal yang tidak diinginkan
terjadi (menghirup debu atau kelilipan pada mata).
6 Petugas juga harus membersihkan kotoran/atau debu di meja dan atau sarana
lain setelah membersihkan Plavon (menyapu,mengepel)
7 Petugas mengumpulkan dan menyimpan peralatan kebersihan pada tempatnya.

SOP : ( LISTRIK,AIR,TELEPON,GENSET)

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Petugas memeriksa Jaringan listrik
2 Petugas Memeriksa dan Testing Fungsi Instalasi
 3 Petugas memeriksa semua Saklar PLN
4 Petugas disarankan pakai APD untuk melindungi diri
5 Petugas mencatat dan menganalisa bila ada temuan
6 Petugas membuat rencana tindak lanjut dan pelaksanaannya

SOP : PENATAUSAHAAN BARANG INVENTARIS DAN ATAU BHP

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Penyimpan/ pengurus barang mengumpulkan Berita Acara Serah Terima barang
dan Barang Bukti Keluar (sesuai barang yang telah diterima) ;
2 Penyimpan / Pengurus barang melakukan pendaftaran dan pencatatan barang
yang sudah diterima kedalam buku-buku inventaris yang ada di Puskesmas;

3 Buku-buku inventaris tersebut meliputi :

1)Buku Pengadaan Barang
2)Buku Penerimaan Barang
3)Buku Barang Inventaris
4)Buku Barang Pakai Habis
5)Kartu Stok Barang
6)Laporan Persediaan Barang
7)KIR ( Kartu Inventaris Ruangan )
8)KIB ( Kartu Inventaris Barang )
-KIB A (Tanah)
-KIB B (Kendaraan)
-KIB C (Gedung dan Bangunan)
-KIB D ( Jaringan,Mesin)
-KIB E (Aset Tetap Lainnya)
4 Penyimpan/ pengurus barang mencatat secara tertib mutasi barang bertambah
dan / atau berkurang.
 DAFTAR TILIK PELAKSANAAN SOP

SOP : PROGRAM ORIENTASI

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
Karyawan baru :
1 Kepala Subbag TU melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang penempatan
karyawan baru di Puskesmas;
2 Kepala Puskesmas menjelaskan tentang rencana penyelenggaraan program
orientasi kepada tim teknis;
3 Kepala Puskesmas membacakan riwayat singkat dari karyawan baru yang akan
ditempatkan di Puskesmas;
4 Tim teknis kegiatan orientasi menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Orientasi
dan Jadwal Kegiatan;
5 Kepala Puskesmas memberi penjelasan singkat kepada karyawan baru tentang
agenda dalam program orientasi;
6 Kepala Puskesmas menugaskan tim teknis untuk menjalankan tugasnya masing-
masing dalam program orientasi;
7 Kepala Puskesmas memantau jalannya kegiatan selama penyelenggaraan
program orientasi;
8 Kepala Puskesmas memberikan arahan kepada karyawan baru yang sudah
mengikuti program orientasi sebelum melaksanakan tugas ditempat yang baru;
9 Kepala Puskesmas dan tim teknis orientasi melakukan evaluasi terhadap
penyelenggaraan kegiatan orientasi.
Penanggung jawab program/ pelayanan baru :
1 Kepala Puskesmas menunjuk penanggung jawab program/ pelayanan yang baru;
Kepala Puskesmas menunjuk penanggung jawab program/ pelayanan yang lama
2 sebagai tim teknis orientasi;
Penanggung jawab program/ pelayanan baru mengikuti agenda orientasi yang
3 disusun oleh penanggung jawab program/ pelayanan yang lama.

SOP : MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Petugas TU menerima undangan seminar/ pendidikan/ pelatihan dari
Dinas Kesehatan atau lembaga penyelenggara seminar/ pendidikan/
pelatihan;
2 Petugas TU mencatat ke agenda surat masuk serta memberikan lembar
disposisi;
3 Petugas TU mengidentifikasi jenis seminar/ pendidikan/ pelatihan yang
akan diikuti;
4 Petugas TU mengajukan surat tersebut ke Kepala Puskesmas untuk
mendapatkan disposisi;
5 Petugas TU memberikan disposisi kepada yang petugas yang ditunjuk;
6 Petugas TU memanggil dan menjelaskan tentang penunjukan petugas
tersebut untuk untuk mengikuti seminar/ pendidikan/ pelatihan;
 7 Petugas TU menjelaskan tentang prosedur petugas dalam mengikuti
seminar/ pendidikan/ pelatihan;
8 Petugas yang ditunjuk membuat surat tugas/ SPPD sesuai petugas yang
telah ditunjuk;
9 Petugas yang ditunjuk menyiapkan semua yang diperlukan saat
pelaksanaan seminar/ pendidikan/ pelatihan;
10 Setelah petugas selesai melaksanakan tugas, petugas wajib melaporkan
hasil kegiatan seminar/ pendidikan/ pelatihan serta menyerahkan copy
sertifikat dan modul kepada Kepala Subbag TU;
11 Petugas yang mengikuti seminar/ pendidikan/ pelatihan wajib menerapkan
hasil pelatihan.

SOP : PENILAIAN HASIL PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Kepala Subbag Tata Usaha mengidentifikasi jenis pendidikan/ pelatihan
yang diikuti petugas kesehatan;
2 Kepala Subbag Tata Usaha mengidentifikasi rencana tindak lanjut petugas
kesehatan setelah pendidikan/ pelatihan;
3 Kepala Subbag Tata Usaha menyusun rencana monitoring penerapan
rencana tindak lanjut pasca pendidikan/ pelatihan;
4 Petugas kesehatan menerapkan rencana tindak lanjut setelah pendidikan/
pelatihan;
5 Kepala Subbag Tata Usaha melakukan monitoring penerapan pasca
pelatihan;
6 Petugas kesehatan melakukan perbaikan tindak lanjut setelah pelatihan;
7 Kepala Subbag Tata Usaha melaporkan hasil monitoring kepada Kepala
Puskesmas.

SOP : PENDELEGASIAN WEWENANG

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Kepala Puskesmas beserta semua penanggung jawab mengidentifikasi
tugas yang akan didelegasikan;
2 Kepala Puskesmas beserta semua penanggung jawab menentukan
petugas yang memenuhi kompetensi untuk menerima tugas
pendelegasian;
3 Kepala Puskesmas menetapkan keputusan tentang pendelegasian
wewenang dari Kepala Puskesmas kepada penanggung jawab program/
pelayanan dan pelaksana serta dari penanggung jawab program/
pelayanan kepada pelaksana;
4 Kepala Puskesmas mendelegasikan wewenang kepada penanggung
jawab dan atau pelaksana program/ pelayanan;
 5 Kepala Puskesmas memberikan arahan kepada penanggung jawab dan
atau pelaksana program/ pelayanan tentang uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab;
6 Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya yang dibutuhkan kepada
petugas selama menerima tugas pendelegasian;
7 Penanggung jawab program/ pelayanan dan pelaksana melaksanakan
tugas yang telah didelegasikan;
8 Penanggung jawab program/ pelayanan dan pelaksana melaporkan dan
mengembalikan kewenangan yang sudah dilaksanakan kepada pemberi
delegasi;
9 Kepala Puskesmas atau penanggung jawab program/ pelayanan
menerima hasil pertanggungjawaban atas wewenang yang dilimpahkan.

SOP : PENGAJUAN CUTI

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Pegawai yang akan mengambil cuti, mengisi Form Permintaan Cuti yang sudah
disediakan di Tata Usaha Puskesmas;
2 Kepala Subbag Tata Usaha memintakan tanda tangan Kepala Puskesmas pada
Form Permintaan Cuti yang sudah diisi oleh pemohon;
3 Petugas yang ditunjuk menyampaikan permintaan cuti ke Dinas Kesehatan;
4 Dinas Kesehatan menerbitkan Surat Cuti yang kemudian diambil oleh petugas
yang ditunjuk Puskesmas;
5 Petugas TU menggandakan Surat Cuti rangkap 2 dengan distribusi sebagai
berikut :
a.1 (satu) lembar asli untuk pegawai yang bersangkutan;
b. 1 (satu) lembar copy untuk arsip Puskesmas yang tersimpan dalam Buku
Surat Menyurat;
6 Petugas Tata Usaha mencatat data cuti pegawai pada Buku Cuti.

SOP : KENAIKAN PANGKAT

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Kenaikan pangkat diajukan setiap 4 (empat) tahun sekali terhitung dari TMT
dengan proses sebagai berikut;
2 Petugas kepegawaian mencatat daftar nama pegawai yang jatuh tempo kenaikan
pangkat pada tahun berjalan berdasarkan Buku Penjagaan Kenaikan Pangkat;
3 Petugas kepegawaian dalam melakukan pencatatan, memilah rekapan pegawai
berdasarkan tahun ganjil atau genap sekaligus menurut bulan kenaikan pangkat;
4
Petugas kepegawaian memberitahukan jadwal kenaikan pangkat sesuai buku
penjagaan ke pegawai yang bersangkutan, 6 (enam) bulan sebelum TMT;
5 Pegawai yang bersangkutan melengkapi berkas persyaratan ke petugas
kepegawaian;
6 Petugas kepegawaian mengajukan berkas persyaratan ke Badan Kepegawaian
Daerah melalui Dinas Kesehatan pada waktu 6 (enam) bulan sebelum TMT;
7 Badan Kepegawaian Daerah (BKD) memproses berkas kenaikan pangkat
pegawai;
8 Badan Kepegawaian Daerah menerbitkan SK Kenaikan Pangkat dan
menginformasikannya ke SKPD terkait;
 9 Petugas kepegawaian Dinas Kesehatan mengambil SK Kenaikan Pangkat ke
BKD;
10 Petugas kepegawaian Dinas Kesehatan menginformasikan kepada petugas tata
usaha Puskesmas tentang SK Kenaikan Pangkat yang diterbitkan BKD;
11 Petugas kepegawaian Puskesmas mengambil SK Kenaikan Pangkat dimaksud;
12 Petugas kepegawaian menggandakan SK Kenaikan Pangkat rangkap 2 dengan
distribusi sebagai berikut :
a.1 (satu) lembar asli untuk pegawai yang bersangkutan;
b. 1 (satu) lembar copy untuk arsip Puskesmas yang tersimpan dalam File
Kepegawaian;
13 Petugas kepegawaian mencatat SK Kenaikan Pangkat pada Buku Data
Kepegawaian.

SOP : KENAIKAN GAJI BERKALA

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Dinas Kesehatan secara otomatis memproses kenaikan gaji berkala seluruh
pegawai tanpa pengajuan persyaratan lebih dahulu;
2 Dinas Kesehatan menerbitkan SK Kenaikan Gaji Berkala;
3 Petugas kepegawaian di Puskesmas menerima informasi dari kepegawaian Dinas
Kesehatan tentang SK Kenaikan Gaji Berkala yang sudah terbit;
4 Petugas kepegawaian menggandakan Surat Kenaikan Gaji Berkala rangkap 2
dengan pola distribusi sebagai berikut:
a.1 (satu) lembar untuk pegawai yang bersangkutan;
b. 1 (satu) lembar copy untuk arsip Puskesmas yang tersimpan dalam File
Kepegawaian.
5 Petugas kepegawaian mencatat data SK Kenaikan Gaji Berkala pada Buku Data
Kepegawaian dan Buku Penjagaan Kenaikan Gaji Berkala.

SOP : SURAT MENYURAT

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Pengendalian Surat Masuk
1.Petugas tata usaha menerima seluruh surat masuk;
2. Petugas tata usaha mengagenda surat masuk dalam Buku Agenda Surat
Masuk Keluar;
3.Petugas tata usaha menempelkan lembar disposisi (memuat informasi surat);
4.Petugas
5. Kepala tata usaha menyampaikan
Puskesmas surat
mempelajari isi kepada
surat dan Kepala Puskesmas;
menuliskan disposisi tindak
lanjut;
6.Petugas tata usaha mendistribusikan surat sesuai isi disposisi kepada petugas
yang bersangkutan;
7.Setelah memahami isi surat, petugas yang bersangkutan membubuhkan paraf
pada lembaran disposisi dan menindaklanjuiti surat sesuai disposisi Kepala
Puskesmas;
8.Petugas tata usaha menyimpan untuk diarsipkan di tata usaha.
2 Pengendalian Surat Keluar
1.Petugas tata usaha menerima seluruh surat keluar 2 lembar;
2.Petugas tata usaha memberi nomor surat keluar sesuai dalam Buku Agenda
Surat Masuk Keluar;

3.Petugas tata usaha menyampaikan surat keluar kepada Kepala Puskesmas;

 4.Setelah mempelajari isi surat dan telah menyetujui, Kepala Puskesmas
membubuhkan tanda tangan;
5. Petugas tata usaha memberikan 1 lembar surat keluar kepada yang
bersangkutan, dan menyimpan 1 lembar lagi untuk diarsipkan di tata usaha.

SOP : KREDENSIAL

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Pembentukan tim Kredensial;
2 Petugas Klinis membuat surat pengajuan kewenangan klinis;
3 Setiap tenaga dokter,dokter gigi,perawat,bidan dan tenaga klinis lainnya yang
baru bekerja di puskesmas kauman, mengajukan Surat pengajuan Kewenangan
klinis kepada kepala Puskesmas dengan melengkapi syarat-syarat pengajuan
antara lain: STR,IJAZAH,dan SIK;
4 Surat pengajuan kewenangan klinis disampaikan kepada tim Kredensial untuk
dilakukan proses penilaian.
5 Tim Kredensial menerima Surat pengajuan Kewenangan Klinis;
6 Tim Kredensial melakukan penilaian kelayakan dan memberikan rekomendasi
kepada kepala puskesmas;
7 Kepala puskesmas menerbitkan surat tugas pendelegasian wewenang kepada
dokter,dokter gigi,perawat,bidan dan tenaga teknis lainnya berdasarkan
rekomendasi dan tim kredensial;
8 Tenaga kesehatan dapat mengajukan penambahan kewenangan klinis kepada
kepala puskesmas melalui rekomendasi tim kredensial;
9 Proses rekredensial dilakukan dengan mengajukan kembali kewenangan klinis
kepada kepala Puskesmas setiap 2 tahun sekali.
 DAFTAR TILIK PELAKSANAAN SOP

SOP : BENDAHARA PENERIMAAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Pendapatan dari semua unit pelayanan di Puskesmas Induk yang diterima oleh
kasir Puskesmas disetorkan ke Bendahara Penerimaan secara harian dan dicatat
di dalam buku bantu;
2
Pendapatan dari Ponkesdes dan Pustu disetorkan ke Bendahara Penerimaan
secara harian dan dicatat di dalam buku bantu;
3
Pendapatan dari pelayanan diluar jam kerja dapat disetorkan ke Bendahara
Penerimaan keesokan harinya;
4 Bendahara Penerimaan merekap semua pendapatan dan menyetorkan ke
Rekening Puskesmas melalui Bank Jatim dengan membuat bukti setoran dan
Surat Tanda Setoran (STS) yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setiap hari;
5 Bendahara Penerimaan memasukkan ke dalam aplikasi SIMDA online data STS
dan Bukti Penerimaan setiap hari;
6 Bendahara Penerimaan membuat laporan BKU (Buku Kas Umum) dan Laporan
Realisasi Bulanan;
7 Bendahara Penerimaan mencocokkan pendapatan dari Rekening Koran dengan
Laporan Realisasi Bulanan;
8 Bendahara Penerimaan menandatangani laporan;
9
Bendahara Penerimaan meminta tanda tangan Kepala Puskesmas
10 Bendahara Penerimaan menyetorkan laporan ke Dinas Kesehatan dan Dinas
Pendapatan dan Kas Anggaran Daerah (DPKAD)

SOP : BENDAHARA PENGELUARAN

DILAKUKAN
NO PROSEDUR
YA TIDAK
1 Puskesmas belanja kepada rekanan yang telah melakukan kesepakatan atau
MOU;
2 Staff PPTK membuatkan Surat Pertanggungjawaban (SPJ);
3 Bendahara Pengeluaran membuatkan Surat Perintah Membayar (SPM) dan Surat
Permintaan Pembayaran (SPM);
4 Ditandatangani oleh Bendahara Pengeluaran, PPTK dan Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA);
5 Bendahara Pengeluaran mengajukan ke DPKAD dan dibuatkan Surat Perintah
Pencairan Dana (SP2D);
6 Bendahara Pengeluaran meminta persetujuan Kasda;
7 Bendahara Pengeluaran melakukan pencairan dana dan membayarkan pajak