BAB III

PEMBAHASAN
3.1 PNEUMONIA

3. 1. 1 Definisi

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh

mikroorganisme ( bakteri, virus, jamur, parasite )
Pneumonia yang disebabkanoleh mycobacterium tuberculosis tidak termasuk
Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme ( bahan
kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain ) disebut
pneumonitis.

3. 1. 2 Epidemiologi

Dari kepustakaan pneumonia komuniti ( CAP ) yang diderita oleh masyarakat luar
negeri banyak desebabkan bakteri gram positif

Sedangkan pneumonia di rumah sakit ( HAP ) banyak disebabkan bakteri gram

negatif

Sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob

Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri
yang di temukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri gram negatif

Berdasarkan laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru di Indonesia (

medan, Jakarta, Surabaya, malang, Makassar ) dengan cara pengambilan bahan dan
metode pemeriksaan sputum sebagai berikut:

Klebsiella pneumonia 45,18%

Streptococcus pneumonia 14,04%
Streptococcus viridans 9,21%
Staphylococcus aureus 9%
Pseudomonas aeruginosa 8,56%
Streptococcus hemolyticus 7,89%
Enterobacter 5,26%
Pseudomonas spp 0,9%
 3. 1. 3 Etiologi

Pmeumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu

a. Bakteri
Streptokokkus pneumonia
Stafilokokus aureus
Stafilokokus piogenes
Klebsiella pneumonia ( Friedlander bacillus)
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
b. Virus
Influenza
Para influenza
RSV ( respiratory syncytial virus )
Adenovirus
c. Jamur
Actinomyces Israeli
Aspergillus fumigatus
Histoplasma capsulatum
d. Protozoa
Pneumocystis carinii ( sering pada penderita AIDS )
Toxoplasma gondii

3. 1. 4 Faktor resiko pneumonia

1. Umur > 65 tahun

2. Tinggal dirumah perawatan tertentu ( panti jompo )
3. Alkoholismus : meningkatkan resiko kolonisasi kuman, menggangg refleks batuk,
mengganggu transport mukosiliar dan gangguan terhadap pertahanan system
seluler
4. Malnutrisi : menurunkan immunoglobulin A dan gangguan terhadap fungsi
makrofag
5. Kebiasaan merokok juga mengganggu transport mukosiliar dan system pertahanan
selular dan humoral
6. Keadaan kemungkinan terjadinya aspirasi misalnya gangguan kesadaran,
penderita yang sedang diintubasi
7. Adanya penyakit-penyakit penyerta : PPOK, kardiovaskuler, DM, gangguan
neurologic
 8. Infeksi saluran nafas bagian atas : 1/3 pneumonia didahului oleh infeksi
saluran nafas bagian atas / infeksi virus
3. 1. 5 Klasifikasi pneumonia
a. klasifikasi pneumonia secara garis besar dapat dibagi:
1. Berdasarkan klinis dan epidemiologi

a. Pneumonia komuniti ( Community Acquired Pneumonia= CAP )

b. Pneumonia nasokomial ( Hospital Acquired Pneumonia )

c. Pneumonia aspirasi

d. Pneumonia pada penderita immunocompromised

2. Berdasarkan bakteri penyebab

a. Pneumonia tipikal :

Akut, demam tinggi, menggigil, batuk produktif, nyeri dada. Radiologi lobar atau
segmental, leukositosit, bakteri gram positif. Biasanya disebabkan bakteri
ekstraseluler, S. pneumonia, S. piogenes dan H. influenza

b. Pneumonia atipikal

tudak akut, demam tanpa menggigil, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, ronkhi
basah yang difusi, leukositosis ringan. Penyebab biasanya;

Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae

c. Pneumonia virus

d. Pneumonia jamur

3.1.6 Patogenesis

Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini
disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidak seimbangan antara
daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat
berkembang biak dan menimbulkan penyakit.

Resiko infeksi diparu sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai
dan merusak permukaan epitel saluran napas.
3.1.7 Patologi

a. Kuman yang telah masuk ke dalam parenkim paru akan berkembang biak dengan
cepat masuk ke dalam alveoli dan menyebar ke alveoli-alveoli lain melalui pori
interalveolaris dan percabangan bronkus.
b. selanjutnya pneumonia karena pneumokokkus ini akan mengalami 4 stadium yang
overlapping; (stadium engorgement, satium hepatitis merah, stadium hepatitis kelabu
dan stadium resolusi)

3.1.8 Gambaran Klinis

diantara factor-faktor resiko yang telah dikemukakan diatas, factor resiko yang
paling sering adalah infeksi saluran nafas bagian atas (50%).
setelah 1 minggu temperature mendadak meningkat, kadang-kadang disertai
menggigil.
nyeri pleuritik pada daerah lobus yang terkena
batuk-batuk yang disertai dahak seperti karat besi ( rusty sputum )
sputum kadang-kadang purulent, kadang-kadang berbecak / garis darah
myalgia
herpes simplex pada daerah bibir pada hari-hari pertama

3. 1. 9 Dignosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapat dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan

fisis, foto toraks dan laboratorium
diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegangkan jika pada foto toraks terdapat
infiltrasi baru

3. 1. 10 Diagnosa banding

infrak paru
pleuritis eksudativa karena tb
ca paru

3. 1.11 Penatalaksanaan

Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya

bila keadaan klinis baik dan tidak ad indikasi rawat dapat diobati di rumah
juga diperhatikan ada tidaknya factor meningkatkan risiko infeksi dengan
mikroorganisme pathogen yang spesifik misalnya S. pneumonia yang resistensi
penisilin
 3. 1. 12 Komplikasi

Sebagian besar sembuh

efusi pleura ( parapneumonic effusion )

empyema
abses paru
bronkiektasis
pericarditis
sepsis
meningitis

3. 1.13 Prognosa

Tahun 1929-1935 sebelum adanya antibiotic Boston City Hospital angka survival
setelah terkena pneumonia 17%
setelah adanya pemberian obat ( antisera ), serum dari orang / binatang yang telah
penderita pneumonia angka survival 53%
tahun 1952-1962 setelah ada antibiotic antara lain penicillin angka survival 85%

4.1 Teknik Pemeriksaan Dada Bagian Posterior

Setelah penilaian umum keadaan pasien, pemeriksaan dada posterior dilakukan ketika
pasien masih duduk. Lengan pasien sebaiknya dilipat dan diletakkan diatas pangkuannya. bila
pemeriksaan dada posterior sudah selesai, pasien diminta untuk berbaring dan pemeriksaan dada
anterior dimulai. Selama pemeriksaan, pemeriksa perlu berusaha membayangkan daerah paru-
paru diwajahnya.

jika pasien pria, pakaian nya harus dibuka sampai sebatas pinggang. Jika pasiennya
wanita, pakaiannya harus diatur sedemikian rupa untuk mencegah pemaparan payudarah yang
tidak perlu dan memalukan. Pemeriksa berdiri menghadapi pasien.

pemeriksaan dada posterior

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

4. 1. 1 Alat yang digunakan

stetoskop
4. 1. 2 Inspeksi

Dari posisi garis tengah di belakang tubuh pasien, pergatikan bentuk dada dan cara dada
bergerak yang meliputi :

deformitas atau ketidaksimetrisan ( asimetri )

Retraksi ruang sela iga yang abnormal pada saat inspirasi. Retraksi tampak paling jelas
pada ruang sela iga bagian bawah. sering disertai retraksi supraklavikula
gangguan gerak pernapasan pada salah satu kedua sisi atau tertinggalnya ( terlambatnya )
gerak pernapasan yang unilateral

4. 1. 3 Palpasi

Ketika melakukan palpasi dada, fokuskan perhatian anda terhadap nyeri tekan dan
abnormalitas pada kulit yang berada di atasnya, ekspansi respiratorius, dan fremitus.

a. Palpasi untuk nyeri tekan

Semua daerah dada harus diperiksa untuk mengetahui adanya daerah-daerah nyeri
tekan. Pukul perlahan pungung pasien dengan kepalan tangan anda. Keluhan nyeri
dada mungkin hanya berkaitan dengan penyakit muskuloskeletal setempat dan tidak
berkaitan dengan penyakit jantung atau paru-paru. Berlakulah dengan sangat cermat
dalam memeriksa daerah-daerah nyeri tekanan di dada.
b. pemeriksaan pergerakan dada posterior
derajat simeri pergerakan dada dapat di tentukan dengan meletakkan tangan anda
secara mendatar pada pungung pasien dengan ibu jari sejajar dengan garis tengah
kira-kira setinggi iga kesepuluh dan menarik kulit dibawahnya sedikit ke arah garis
tengah. Passien diminta untuk menarik napas dalam, dan perhatikan gerakan tangan.
Perhatikan simetri gerakan tangan. Penyakit paru setempat dapat menyebabkan satu
sisi dada bergerak lebih sedikit ketimbang sisi lainnya.
c. Pemeriksaan fremitus taktil
Fermitustaktil dapat diperiksa dengan salah satu sari dua cara. Pada teknik pertama
pemeriksaan meletakan sisi ulnar tangan kanan pada dinding dada, dan memint
pasien mengatakan tujuh puluh tujuh. Fermitus taktil dinilai, dan tangan
pemeriksadigerakan keposisi yang sama pada sisi yang berlawanan. Fermitus taktil
kemudian dibandingkan dengan sisi yang berlawanan. Dengan menggerakan tangan
dari sisi ke sisi dan dari atas kebawah, pemeriksa dapat mendeteksi perbedaan
penghantaran suara ke dinding dada. Tujuh puluh tujuh adalah salah satu frasa yang
diapakai karena ia enimbulkan bunyivibrasi yang baik. Meminta pasien untuk
berbicara lebih keras atau lebih dalam akan meningkatkan sensasi taktil. Fermitus
taktil sebaiknya diperiksa pada lima atau enam.
 Cara lain untuk memeriksa fermitus taktil adalah memakai ujung jari sebagai
pengganti sisi ulnar tangan. Sisi ke sisi dan atas ke bawah. Anda hanya perlu
melakukan pemeriksaan dengan salah satu teknik ini. Mula-mula pemeriksaan harus
mencoba kedua cara inni untuk menentukan metode mana yang lebih disukainya.

4. 1. 4 Perkusi

Perkusi merupakan salah satu teknik pemeriksaan fisik yang paling penting perkusi dada
menggunakan dinding dada serta jaringan dibawahnya sebagai landasan ketukan agar
menghasilkan bunyi yang dapat di dengar dan getaran yang dapat dirasakan. Perkusi akan
membantu anda dalam menentukan apakah jaringan yang ada di bawah dinding dada berisi
udara, cairan ataukah padat. Kendaki demikian, getaran yang ditimbulkan oleh perkusi hanya
menembus kedalam dada sekitar 5-7 cm sehingga tidak akan membantu anda untuk mendeteksi
an ananadalesi yang letaknya lebih dalam

lesi yang letaknya lebih dalam.

Teknik perkusi dapat di perhatikan pada setiap permukaan. Ketika mempraktikkan perkusi,
dengarkan perubahan bunyi yang ditimbulkan oleh perkusi. Pada berbagai tipe material atau
berbagai bagian tubuh. Kunci utama untuk menguasai teknik perkusi yang baik, dijelaskan bagi
pemeriksa yang dominan tangan kanan sebagai berikut

Lakukan hiperekstensi jari tengah tangan kiri anda yang terkenal sebagai jari tangan
pleksimeter. Buat sendi interfalangeal distal menekan kuat pada permukaan yang akan
diperkusi. Hindari kontak antara permukaan tersebut dengan bagian tangan anda yang
lain karena hal ini akan meredam getaran. Perhatikan bahwa ibu jari, jari telunjuk, jari
manis dan jari kelingking tidak menyentuh permukaan dada yang akan diperkusi.
Posisikan lengan kanan bawah anda cukup dekat denganpermukaan yang akan diperkusi,
sementara tangan anda difleksikan kea rah dorsal. Jari tengah harus dalam keadaan fleksi
yang prasial, rileks dan siap untuk mengetuk.
dengan gerakan pergelangan tangan yang cepat tetapi rileks ( tidak kaku ), ketuklah jari
pleksimeter dengan jari tengah tangan kanan anda atau jari pleksor. Arahkan ketukan itu
pada sendi interfalangeal distal. Anda sedang mencoba mentransmisikan getaran melalaui
tulang pada persendian ini ke dinding dada yang berada di bawah nya.
Lakukan ketukan dengan menggunakan ujung jari pleksor dan bukan dengan permukaan
ventral jari tangan. Jari tangan anda harus berada hampir tegak lurus dengan pleksimeter.
Kuku jari yang pendek di anjurkan untuk menghindari cendera pada diri sendiri.
Angkat jari tangan anda yang mengetuk dengan cepat untuk menghindari peredaman
terhadap getaran yang telah anda buat.

Bunyi perkusi. dengan jari pleksor atau jari yang mengetuk, lakukan perkusi paling ringan yang
menghasilkan bunyi yang jelas. Dinding dada yang tebal memerlukan perkusi yang lebih kuat
daripada dinding dada yang tipis. Meskipun demikian, jika diperlukan bunyi yang lebuh keras,
lakuakan penekanan yang lebih kuat dengan jari pleksimeter ( cara ini lebih efektif untuk
meningkatkan volumebunyi perkusi daripada melakukan pengetukan yang lebih kuat dengan jari
pleksor)

Ketika melakukan dada posterior bagian bawah, berdiri sedikit disamping tubuh pasien dari
pada berdiri langsung dibelakang pasien. tindakan ini memungkinkan anda untuk menempatkan
jari pleksimeter lebih kuat pada dada dan membuat gerakan jari pleksor lebih efektif dengan
menghasilkan bunyi perkusi yang lebih jelas.

Ketika membandingkan antara dua daerah, gunakan teknik perkusi yang sama pada kedua
daerah tersebut. Lakukan perkusi atau pengetukan sebanyak dua kali pada setiap lokasi. Lebih
mudah untuk mendetaksi perbedaan pada bunyi perkusi dengan cara membandingkan antara
daerah yang satu dan lainnya daripada mengetuk secara berkali-kali pada satu tempat.

belajarlah untuk mengenali lima bunyi perkusi. Anda dapat mempraktikkan empat diantaranya
pada diri anda sendiri. Semua bunyi ini berbeda terhadap kualitas dasar suara yang dihasilkan.
yaitu intensitas, nada dan durasinya. Latih telinga anda untuk membedakan perbedaan-perbedaan
ini dengan mengonsentrasikan perhatian terhadap satu kualitas secara satu persatu ketika anda
melakukan perkusi pertama pada satu lokasi, kemudian pada lokasi lain nya.Saat pasien
menyilangkan tangannya di depan dada, lakukan perkusi toraks pada tempat yang simetri milai
dari apex hingga basis pulmonalis.

Lakukan perkusi pada salah satu sisi dada dan kemudian pada sisi lainnya pada tiap-tiap
ketinggian sebagaimana diperhatikan oleh angka-angka dibawah ini. Lewati daerah scapula
karena ketebalan otot dan adanya tulang akan mengubah bunyi perkusi di daerah paru. Kenali
serta tentukan lokasi daerah tersebut, dan tentukan kualitas setiap bunyi perkusi yang abnormal.

Kenali penurunan diafragma atau peranjakan ( ekskursi ) diafragma. Pertama-tama, tentukan

ketinggian atau tingkat keredupan diafragma pada saat respirasi tanpa suara. Letakkan jari
pleksimeter di atas dan sejajar dengan ketinggian keredupan yang diperkirakan, kemudian
lakukan perkusi kearah bawah dan dengan langkah-langkah progresif sampai bunyi yang redup
itu secara jelas menggantikan bunyi sonor. Pastikan ketinggian perubahan ini dengan melakukan
perkusi di dekat bagian tengah hemitoraks dan juga lebih lateral.

Kini, perkirakan jauhnya peranjakan (ekskursi ) diafragma dengan menentukan jarak antara
ketinggian bunyi redup perkusi pada ekspirasi penuh dan ketinggian bunyi redup pada inspirasi
penuh, normalnya sekitar 5 atau 6 cm namun, perkiraan ini tidak memiliki korelasi yang baik
dengan hasil pemeriksaan radiologi terhadap gerakan diafragma.
4. 1. 5 Auskultasi

Auskultasi paru merupakan teknik pemeriksaan yang paling penting dalam menilai aliran udara
melalui percabangan trakeobronkial. Bersama dengan perkusi, auskultasi akan membantu dokter
untuk menilai keadaan pada paru dan rongga pleura disekitar tempat yang diauskultasi.
Auskultasi meliputi(1) mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh pernapasan(2) mendengarkan
setiap bunyi tambahan dan(3) jika terdapat kecurigaan akan abnormalitas, mendengarkan bunyi
yang ditimbulkan oleh suara atau bisikan pasien ketika suara tersebut ditransmisikan melalui
dinding dada.

Bunyi Napas ( Bunyi Paru ). anda akan belajar mengenali pola bunyi napas berdasarkan
intensitas, nada dan lama ( durasi ) relative fase inspiratorik dan ekspiratorik. bunyi napas yang
normal adalah

vesicular atau pelan dan bernada rendah. Bunyi ini terdengar selama inspirasi, kemudian
berlanjut tanpa henti sepanjang ekspirasi, dan akhirnya terdengar semakin samar-samar
sekitar sepertiga perjalanan sepanjang ekspirasi.
Bronkovesikular dengan bunyi inspirasi dan ekspirasi yang ebih kurang sama panjangnya
dan terkadang dipisahkan oleh interval yang sunyi ( tanpa suara ). Perbedaan nada dan
intensitas sering lebigh mudah terinteksi daripada bunyi inspirasi
Bronkial atau bunyi yang keras dan bernada lebih tinggi dengan interval tanpa suara yang
singkat diantara bunyi inspirasi dan ekspirasi. Bunyi ekspirasi berlangsung lebih lama
daripada bunyi inspirasi.

Karakteristik ketiga jenis bunyi ini di rangkumkan dalam tabel di bawah selain itu,
diperhatikan juga bunyio napas trakeal-bunyi yang sangat keras , kasar dan dapat didengar
trakea pada leher.

Dengarkan bunyi napas dengan menggunakan membran stetoskop sesudah meminta kepada
pasien untuk menarik napas yang dalam melalui mulut yang terbuka.Gunakan pola yang
dianjurkan untuk perkusi dengan berpindah dari sisi yang satu kesisi lainnya dan bandingkan
daerah-daerah paru yang simetris. Jika anda mendengar atau mencurigai bunyi-bunyi yang
abnormal. Lakukan auskultasi pada daerah di dekatnya agar anda dapat menjelaskan dengan
lengakap luar nya setiap abnormalitas tersebut. Dengarkan sedikitnya satu siklus respirasi yang
penuh pada setiap lokasi. Waspadai keluhan ketidak nyamanan pasien akibat hiperventilasi (
misalnya kepala terasa ringan, perasaan mau pingsan) dan biarkan pasien beristirahat bila
diperlukan perhatikan intensitas bunyi napas. Biasanya bunyi napas terdengar lebih keras pada
lapang paru posterior bawah dan dapat pula bervariasi antara daerah yang satu dan lainnya. Jika
bunyi pernapasannya terdengar kurang jelas, minta pasien untuk benapas lebih dalam lagi. Anda
mungkin dapat mendengarnya dengan mudah, jika pasien tidak bernapas cukup dalam atau jika
dinding dadanya tebal seperti pada obesitas, bunyi napasnya tetap berkurang.
Bunyi tambahan ( Adventitious sounds ). Dengarkan setiap bunyi tambahan atau adventitious
sounds yang paling tumpang tindih dengan bunyi napas yang normal. Pendeteksian bunyi
tambahan-crackles ( yang terkadang disebut rales ), mengi dan rhonchi-merupakan bagian
penting pada pemeriksaan anda karena bunyi tambahan ini sering menghasilkan diagnosis
kelainan jantung dan paru.

Bunyi suara yang ditransmisikan. Jika anda mendengar bunyi pernapasan bronkovesikular atau
bronkial yang lokasinya abnormal, lanjutkan pemeriksaan untuk menilai bunyi suara yang di
transmisikan. Dengan stetoskop, dengarkan bunyi didaerah-daerah yang simetris pada dinding
dada ketika:

Meminta pasien untuk mengucapkan tujuh-tujuh normalnya, bunyi yang ditransmisikan

melalui dinding dada akan terdengar seperti teredam dan tidak jelas
Meminta pasien untuk mengatakan iii anda akan mendengarkan bunyi normal I yang
teradam
Meminta pasien untik membisikkan kata tujuh-tujuh suara yang dibisikan itu secara
normal akan terdengar samar-samar dan tidak jelas jika suara tersebut dapat didengar.