APLIKASI KLINIS PERILAKU TERAPI

Dalam bab ini kita membahas beberapa masalah yang dihadapi terapis perilaku bekerja dalam
pengaturan klinis dalam pengobatan gangguan kejiwaan. Masalah timbul dalam pemilihan
pasien, pemilihan gejala diperlakukan, metode pengobatan, pemilihan terapis, dan
pelaksanaan pengobatan. Dilakukan usaha untuk membahas topik ini dengan cara yang
konstruktif berdasarkan pengalaman kami dengan berbagai metode terapi perilaku yang
digunakan dalam pengobatan 150 pasien, yang sebagian besar di antaranya menderita
gangguan sakit jiwa dengan dominan negara fobia kecemasan.
Sebagai hasil dari hubungan terapi perilaku dengan psikologi eksperimental, sebagian besar
perilaku terapis psikolog yang tidak memenuhi syarat medis. Mereka karena itu tidak
memenuhi syarat untuk melaksanakan penilaian medis dan pengobatan pasien yang mungkin
memiliki penyakit fisik atau membutuhkan perawatan medis. Selain itu, prosedur medis
seperti obat-obatan untuk relaksasi atau keengganan farmakologis bekerja di beberapa teknik
terapi perilaku. Selain pertimbangan tersebut, pengobatan pasien, di Britania Raya,
berlangsung dalam kerangka pengaturan profesional di mana pasien dan terapis telah
mengakui peran dan keduanya mungkin memiliki beberapa keyakinan karena aturan
profesional mapan perilaku dipanggang oleh sanksi hukum . Karena ini adalah kebiasaan
(dan biasanya untuk kepentingan pasien dan perlindungan tenaga non-medis yang terlibat
dalam perawatan mereka) untuk psikiater untuk bertanggung jawab atas manajemen over-
semua pasien apapun. Dia akan melakukan penilaian diagnostik awal pasien baru dan
kemudian dapat merujuk orang-orang yang dia anggap mungkin mendapat manfaat dari
terapi perilaku untuk terapis yang sesuai. Jika terapis setuju bahwa terapi perilaku
ditunjukkan, ia akan melakukan pengobatan, tetapi akan berbagi tanggung jawab terapi
dengan psikiater. Untuk alasan yang jelas, oleh karena itu, psikiater akan memperingatkan
tentang rujukan pasien dan akan ingin tahu formulasi diagnostik perilaku terapis tentang
setiap pasien dan prosedur terapi yang tepat ia mengusulkan untuk mengadopsi. Kecemasan
psikiater dapat ditingkatkan dengan teknik pengobatan tertentu yang melibatkan paparan dari
pasien dan terapis untuk prosedur seperti terapi keengganan atau pelatihan ulang praktis yang
berada di luar lingkup pengobatan tradisional diterima profesional. Kadang-kadang psikiater
dapat membatasi prosedur ini untuk melindungi kepentingan profesional dan reputasinya.
Secara umum mungkin dalam kepentingan utama pasien yang tanggung jawab ganda ada.
Hal ini jelas akan bekerja paling memuaskan bila ada komunikasi yang baik dan pemahaman
antara psikolog dan psikiater. Sayangnya ini keadaan bahagia urusan tidak selalu ada. Situasi
ini diperburuk oleh beberapa penulis pada terapi perilaku yang membuat serangan sombong
pada pendekatan lain untuk gangguan mental dan membuat klaim berlebihan untuk
keberhasilan terapi dan dasar dalam 'teori belajar modern. Hal ini memberikan kesan bahwa
terapis perilaku telah di pembuangan obat mujarab yang terdiri dari repertoar mapan, metode
rutin pengobatan. Sebagaimana telah kita lihat ini masih jauh dari benar dan seperti presentasi
memimpin salah untuk harapan palsu dan over-optimisme atau keengganan untuk metode
perilaku.
Kontroversi tersebut, meskipun berguna dalam setelah dirangsang memikirkan kembali
tentang teori dan penyelidikan eksperimental dan klinis, umumnya setuju untuk
menumpahkan lebih banyak panas dari cahaya. Hati-hati diskusi antara perilaku terapis,
psikoterapis dan psikiater mengarah pada pembelajaran bahasa masing-masing dan untuk
pemahaman yang lebih baik. Dalam pengalaman kita sendiri biasanya juga mengarah pada
penemuan daerah besar kesepakatan dalam penilaian etiologi dan kemungkinan jalur
pengobatan. Tidak ada yang memiliki monopoli kebenaran dan semua metode pengobatan
mencapai beberapa keberhasilan. Pemilihan pasien untuk terapi perilaku Pada saat ini
psikiater, dengan asumsi dia siap untuk mempertimbangkan terapi perilaku, kemungkinan
besar merujuk pasien yang gangguan kejiwaan dapat dikonseptualisasikan paling mudah
sebagai paradigma SR. Dalam prakteknya, pasien dengan fobia yang relatif terisolasi atau
anomali perilaku dari sebagian besar arahan. Pasien dengan gejala yang lebih luas seperti
kecemasan umum, depersonalisasi dan gejala kompulsif dan bukti penyesuaian miskin di
sebagian besar wilayah kehidupan (mirip dengan kategori diagnostik neurosis campuran dan
gejala personalit dan bukti penyesuaian miskin di sebagian besar wilayah kehidupan (mirip
dengan kategori diagnostik neurosis dan kepribadian gangguan campuran) jauh lebih kecil
kemungkinannya untuk disebut, seperti pasien dengan psikosis. kriteria seleksi ini telah
diperkuat dengan laporan awal yang diterbitkan bahwa terapi perilaku yang paling sukses
dengan gejala spesifik terisolasi. Tipe lain dari rujukan, semakin umum di departemen kami,
adalah pasien yang telah disajikan depresi atau gangguan neurotik yang kompleks yang telah
ditingkatkan dengan terapi obat atau psikoterapi tapi yang tersisa dengan beberapa gejala
tertentu seperti fobia atau ritual kompulsif yang dapat setuju untuk terapi perilaku. Jenis
ketiga rujukan terdiri dari gangguan yang kompleks yang tidak menanggapi metode terapi
lain dan pengobatan perilaku dianggap sebagai jalan terakhir
Dari sudut pandang pragmatis, kriteria pemilihan ini dimengerti di negara kita saat ini
pengetahuan dan melayani sebagai panduan kasar. Namun, dalam terang bukti yang
berkembang bahwa teknik terapi perilaku dapat berhasil digunakan di beberapa neurosis
kompleks dan psikosis, kriteria pemilihan ini perlu diubah. Bahkan sudah memiliki data kami
menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang erat antara klasifikasi gangguan menjadi
'sederhana' dan 'kompleks' dan tanggapan mereka terhadap terapi perilaku. Beberapa pasien
dengan fobia mono-gejala tidak membaik., Sedangkan beberapa dengan gangguan
berlangsung lama dan luas, disebut sebagai upaya terakhir, meningkat ke tingkat yang
mengejutkan. Masalahnya adalah bahwa ada beberapa kriteria yang ditetapkan untuk
memprediksi respon terhadap terapi perilaku dan tidak ada yang mutlak kontra-indikasi.
Pada penilaian diagnostik awal hal ini berguna untuk membuat formal psikiatri diagnostik.
Hal ini sering menunjukkan pilihan pertama pengobatan, seperti perawatan fisik di sebagian
besar psikosis organik dan fungsional. Di jelas gangguan neurotik dan perilaku IESS penting
untuk menentukan apakah mereka terkait dengan gangguan psikotik atau konsekuensi dari
penyakit fisik bisa diobati, di mana terapi perilaku kasus tidak mungkin baris pertama
pengobatan. Namun, sebagian besar gangguan neurotik dan perilaku tidak berhubungan
dengan psikosis atau resultan pada penyakit fisik bisa diobati. Kita telah melihat bagaimana
kompleks faktor yang bertanggung jawab untuk memulai dan mempertahankan teratur dapat.
Sebuah riwayat psikiatri rinci dan analisis fenomenologis gejala yang diperlukan serta
analisis perilaku rinci. Formulasi psikodinamik mungkin bantuan praktis kepada terapis
perilaku serta ke psikiater. Ada kesepakatan hampir bulat antara terapis perilaku
berpengalaman yang tugas yang paling sulit mereka analisis awal gejala pasien di mana
program pengobatan rasional tergantung. Hal ini melibatkan identifikasi masalah yang paling
relevan dari pasien dan dimensi sepanjang yang terapi harus dilanjutkan. Cukup meminta
pasien apa masalahnya utamanya adalah atau hanya mengamati perilakunya tidak cukup.
Pendekatan tersebut dibatasi dan naif sering menyebabkan analisis memadai dan
penyalahgunaan terapi. Beberapa contoh akan menggambarkan hal ini. Kegagalan
pemeriksaan berulang dalam mahasiswa Universitas bisa disebabkan satu atau lebih beberapa
faktor seperti kecerdasan memadai, kelambatan abnormal fungsi mental, tingkat kecemasan
yang tinggi, depresi, obsesif memeriksa dan mengecek kembali keakuratan tanggapan nya,
intrusi pikiran yang tidak relevan, atau persiapan yang tidak cukup atau tidak efisien untuk
ujian. Beberapa faktor-faktor ini dapat beroperasi bersama-sama dan metode yang jelas
berbeda dari pengobatan mungkin diperlukan sesuai dengan penentu utama kegagalan
akademis. Seorang anak mungkin menyajikan gejala tampaknya terisolasi dari penolakan
sekolah. Kecemasan ini disebabkan pemisahan dari rumah, atau ketersediaan hiburan yang
lebih bermanfaat seperti yang memanjakan ibu, mengunjungi pasar malam atau mencuri dari
gas-meter. Di sini sekali lagi, lebih dari satu faktor mungkin beroperasi dan pengobatan yang
sesuai akan tergantung pada diagnosis yang akurat. Counterconditioning mungkin diperlukan
untuk kecemasan saat sumbernya diidentifikasi, pengkondisian operan yang melibatkan orang
tua dan guru sekolah dapat menyebabkan modifikasi sesuai penguatan sehingga bersekolah
menjadi lebih bermanfaat. Agoraphobia, claustrophobia, dan sosial fobia biasanya ditemukan
gangguan kompleks dan identifikasi isyarat kecemasan-membangkitkan dan dimensi mereka
bisa sangat sulit untuk menilai. Agoraphobia mungkin timbul sebagian besar sebagai hasil
dari pengalaman sebelumnya menakutkan di jalanan kecelakaan lalu lintas tersebut, atau
ketakutan pada orang asing pertemuan possibiltyof atau teman dalam kasus kecemasan
interpersonal. Agoraphobia dapat diperkuat oleh seorang kerabat yang mungkin bersyukur
dengan patient'sdependency pada dirinya. Seringkali agoraphobic menyadari konflik tertentu
atau ketakutan dalam situasi fobia tertentu, misalnya takut mati atau takut obsesif membunuh
seseorang atau keinginan untuk menunjukkan diri mereka sendiri. Keuntungan sekunder
seperti gratifikasi bagi diperlakukan sebagai valid atau tidak harus pergi bekerja mungkin
memainkan peran penting dalam menjaga gejala. Fobia mungkin akibat dari tidak adanya
tanggapan yang tepat karena kurangnya pembelajaran yang cocok daripada efek mengganggu
kecemasan. Kurangnya keterampilan sosial atau kemampuan untuk menjadi tepat asertif
dapat menjadi dasar yang mendasari fobia situasional.
Itu selalu penting untuk menentukan apakah kecemasan bertanggung jawab atas
pemeliharaan gejala individu. Misalnya, encopresis adalah kadang-kadang karena kesenangan
diri mengotori atau penguatan oleh seorang ibu yang bersangkutan daripada takut
menggunakan toilet atau buang air besar yang menyakitkan. Gangguan motorik seperti ritual
kompulsif mungkin atau mungkin tidak dimediasi oleh kecemasan. Modifikasi langsung dari
respon instrumen mungkin diperlukan. Demikian pula, pada pasien psikotik, itu akan menjadi
suatu kesalahan untuk mengasumsikan bahwa perilaku teratur selalu merupakan hasil dari
jadwal tidak cocok penguatan lingkungan. Beberapa gejala ini dimediasi oleh kecemasan atau
oleh proses kognitif dan pengobatan diarahkan untuk ini akan lebih cocok.
Analisis perilaku menjadi lebih sulit semakin kompleks kasus ini. Kadang-kadang kesan awal
mungkin bahwa berbagai gejala dapat digolongkan di bawah satu judul. Seorang pasien
mungkin mengeluh takut bepergian di kereta api atau bus, akan bioskop dan teater,
menghadiri pertemuan resmi atau Paries dan hubungan seksual. Maskapai fobia yang berbeda
mungkin semua akan dimasukkan di bawah dimensi kurungan dengan orang-orang. Tapi itu
masih akan diperlukan untuk menentukan sumber tertentu kecemasan di setiap situasi ini.
Pasien mungkin sebelumnya mengalami serangan pingsan dalam situasi seperti ini, atau
dikritik parah, atau mengalami impuls agresif menakutkan terhadap orang lain. Ketakutan
atau penolakan atau kegagalan dapat menjadi dasar dari beberapa fobia. Dalam hal ini orang
mungkin mencoba untuk menurunkan rasa mudah terpengaruh rasa takut akan kegagalan
dalam kegiatan sosial daripada memperlakukan setiap fobia situasional secara terpisah.
Tipe lain dari masalah yang dihadapi dengan pasien yang memiliki sejumlah gejala yang
tampaknya tidak berhubungan pada tingkat analisis perilaku. Seorang pasien mungkin hadir
dengan anoreksia nervosa, tetapi juga minum banyak dan keluhan adalah ketidakmampuan
untuk mengatasi pekerjaannya, tetapi di samping ditampilkan kompulsif cuci tangan, sifat
takut-takut dan tunduk dengan orang-orang dalam otoritas, impotensi dengan istrinya, dan
episode depresi. Satu bisa mencoba untuk mengobati semua gejala bersamaan, atau gejala
dianggap yang paling dasar. Sayangnya, terapis sering tidak memiliki cara tertentu
mengevaluasi apakah gejala yang independen atau tergantung pada gangguan 'mendasar' dan
karenanya memiliki kesulitan dalam perencanaan perawatan. Dia mungkin membimbing
awalnya dalam kasus ini oleh psikodinamik formulasi yang struktur banyaknya gejala.
Evaluasi empiris metode yang berbeda memilih gejala diperlakukan diperlukan.
Baru-baru ini beberapa upaya telah dilakukan untuk membangun skala penilaian (Fear
Survey Schedule) yang akan memberikan ukuran jangkauan dan intensitas ketakutan tertentu
dan total skor 'rasa takut' (Wolpe dan Lang, 1964; Geer, 1965; Manosevitz dan Lanyon ,
1965). Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menentukan kehandalan dan validitas
(misalnya Grossberg dan Wilson, 1965; Laynon dan Manosevitz, 1966; Cooke, 1966; Rubbin
et al, 1968.). Skala ini telah ditawarkan kepada para pekerja penelitian dan dokter untuk
merancang pengobatan dan menilai perubahan. Mereka tampaknya dapat diandalkan dan
valid sejauh mereka cenderung berhubungan untuk mengukur perilaku yang dapat diamati
dalam situasi ketakutan-membangkitkan. Tapi Rubin et al. (1968), dalam analisis faktor
persediaan ketakutan lima puluh satu-item, menemukan bahwa item yang diambil dari empat
bidang utama dan tidak ketakutan sepenuhnya independen. Mungkin karena itu akan
menyesatkan untuk menggunakan skor total sebagai sarana memilih sampel subyek untuk
studi banding. Hal penting lainnya adalah bahwa ketakutan dijadwalkan telah divalidasi pada
populasi non-psikiatri dan relevansinya dengan pasien jiwa masih harus dibentuk. Persediaan
Umum kecemasan seperti Taylor Manifest Anxiety Scale (Taylor, 1953) memiliki kegunaan
yang sangat terbatas dalam konteks ini karena mereka tidak mengidentifikasi ketakutan
tertentu. Selain semua kuesioner dapat dipalsukan atau dipengaruhi oleh gaya respon.
Beberapa metode tidak langsung seperti langkah-langkah otonomi reaktivitas mengatasi
beberapa kelemahan dari kuesioner, tetapi mereka tidak selalu berkorelasi dengan
pengalaman subjektif dari kecemasan dan adanya gejala klinis. Saat ini, oleh karena itu,
sebagaimana telah dibahas, mereka lebih berguna sebagai alat penelitian dari bantuan praktis
untuk merancang pengobatan. Cara di mana pasien dikonsep dunia termasuk pengalaman dan
gejala baik mungkin terbukti menjadi panduan yang lebih relevan dengan analisis gangguan
perilaku. Jika ini terbukti menjadi kasus, Repertory Grid Teknik Kelly (Kelly, 1955), di mana
studi sistematis tentang makna dan hubungan antara konsep-konsep yang digunakan oleh
pasien individu dalam penataan pengalaman pribadinya dapat dilakukan, dapat menjadi alat
yang berguna untuk melacak hubungan gejala spesifik satu sama lain. Saat ini,
bagaimanapun, pemeriksaan klinis yang cermat, dilengkapi dengan informasi yang diperoleh
dari informan lain pengamatan langsung perilaku, tetap cara terbaik untuk penilaian. Terapis
wajib mengadopsi pendekatan pragmatis dan pilih untuk pengobatan gejala yang muncul
paling melumpuhkan dan 'cental' dan yang mungkin setuju dengan metode perilaku yang
tersedia. Jika mereka respon dengan rencana awal pengobatan miskin, penilaian kembali dari
gangguan pasien dalam terang informasi lebih lanjut diperoleh selama perawatan akan
diperlukan. Jelas, ketika dihadapkan dengan sejumlah gejala, ada pilihan baik memilih satu
atau beberapa gejala untuk pengobatan awal, atau mencoba untuk mengobati semua gejala
secara bersamaan. Lazarus menyarankan bahwa gangguan kompleks membutuhkan rentetan
metode langsung terhadap memodifikasi semua gejala sejak awal (lazarus, 1966b; lazarus dan
Serber, 1968). Namun, hal ini dapat menyebabkan aktivitas terapeutik yang tidak perlu serta
menyajikan kesulitan praktis dalam pelaksanaannya, karena peningkatan gejala diperlakukan
sering menyebabkan peningkatan lain tidak menerima perhatian khusus. Peningkatan
agoraphobia bisa memimpin ditingkatkan penyesuaian pekerjaan, status keuangan, kurang
isolasi sosial dan bantuan dari kecemasan dan depresi. Kesulitannya terletak dalam
memprediksi di muka 'gejala kunci' yang ameliorasi akan terkait dengan peningkatan lebih
luas. Sejarah perkembangan, analisis perilaku, dan formulasi psikodinamik kadang-kadang
berhasil mengidentifikasi gejala seperti itu. Wilson dan Evans (1967), telah berusaha untuk
menjelaskan terjadinya peningkatan luas setelah pengobatan gejala tertentu dalam hal konsep
Hullian perilaku yang terdiri dari serangkaian hirarki kebiasaan-keluarga yang berbeda. Jika
salah satu hirarki diperkuat atau dipadamkan, anggota lain dari keluarga yang sama
cenderung akan terpengaruh similiary. Sayangnya hipotesis ini tidak membantu untuk
menentukan secara tepat di muka berapa banyak hierarki keluarga terlibat dalam anomali
perilaku pasien. Kurangnya nilai prediktif membuatnya lebih penjelasan pos hoc.
Terapi Perilaku telah banyak dikritik tidak hanya untuk asumsi teoritis mengenai etiologi
yang dianggap terlalu naif dan sepele, tetapi juga untuk praktek terapeutik yang menyiratkan
manipulasi dan kontrol perilaku pasien. Kami berpendapat bahwa kritik tersebut tidak
dibenarkan. Sementara kita akan menekankan pentingnya pendekatan kemanusiaan dan rasa
hormat terhadap individu, kepuasan estetika filsafat canggih tidak harus didahulukan
daripada model teoritis lain yang telah terbukti secara empiris lebih efektif dalam membantu
pasien. Pasien yang menempatkan nilai tinggi pada pemahaman diri dan wawasan mungkin
mengalami kerugian jika mereka menderita gangguan kejiwaan yang kurang menanggapi
'wawasan psikoterapi' daripada terapi perilaku, karena mereka akan jauh lebih termotivasi
terhadap jenis kedua pengobatan. Jelas sikap pasien sendiri dan harapan harus diperhitungkan
jika hanya karena pengaruh potensi mereka dalam menentukan hasil pengobatan. Ketika
penilaian diagnostik telah dinilai relatif pentingnya faktor-faktor kognitif, efektif dan perilaku
dalam gangguan tertentu dan teknik terapi perilaku tertentu tampaknya menjadi terapi pilihan,
penjelasan tentang alasannya harus diberikan. Biasanya terapis juga bukti eksperimental dan
klinis hadir menunjukkan kemanjuran metode ini. Ada banyak untuk merekomendasikan
praktek ini, yang berfungsi untuk struktur situasi terapi dan memobilisasi harapan dan saran
terhadap hasil yang memuaskan. Terapis, yang bertentangan dengan penyidik penelitian,
harus mencoba untuk memanfaatkan maksimal bantu terapi. Tentu ada bahaya yang melekat
pada pendekatan atas-antusias atau menyesatkan. Dalam pandangan kami, penjelasan realistis
dengan penekanan pada pentingnya partisipasi aktif dan kerjasama pasien harus diadopsi.
Ketika gejala tertentu telah dipilih untuk pengobatan, kesulitan mungkin ditemui dalam
membawa di bawah kontrol eksperimental. Misalnya, jika fobia kecemasan harus
diperlakukan dengan desensitisasi, adalah penting bahwa pasien tidak mengalami kecemasan
melalui mantan fobia ular tidak akan ada masalah karena mereka dapat dihindari dengan
cukup mudah. Tapi agoraphobic dengan ketakutan yang luas dan serangan panik sering
mungkin memiliki kesulitan besar dalam menghindari situasi kecemasan-membangkitkan
luar pengobatan. Banyak pasien tersebut harus dirawat di rumah sakit pada rekening ini,
tetapi bahkan kemudian mungkin terbukti sangat sulit tp menyediakan lingkungan
kecemasan-bebas. Gejala seperti pikiran obsesif dan ritual, tics motorik dan gagap seringkali
sangat sulit untuk mencegah luar situasi perawatan. Cara-cara lain mungkin diperlukan untuk
membawa mereka di bawah segala macam kontrol stimulus, dan rawat inap dengan
pengawasan terus menerus dan beberapa pembatasan aktivitas mungkin diperlukan.
Pilihan metode pengobatan Dengan banyak gejala ada pilihan lebih dari satu teknik perilaku.
Muntah psikogenik atau ritual kompulsif dapat diobati dengan desensitisasi sistematis, banjir,
terapi aversion, penyejuk positif, pengkondisian operan, atau kombinasi metode. Titik yang
akan dibuat adalah bahwa tidak ada aplikasi standar atau kaku metode tertentu untuk gejala
tertentu. Perencanaan pengobatan melibatkan pendekatan fleksibel untuk masing-masing
pasien dengan penilaian hati-hati dari aetilogy. Jika gejala saat ini dimediasi oleh kecemasan,
desensitisasi mungkin merupakan pilihan pengobatan awal. Jika dianggap dipertahankan oleh
keuntungan sekunder (peningkatan perhatian misalnya) pengkondisian operan mungkin
menjadi pilihan pertama. Jika kecemasan tidak lagi mempertahankan respon instrumental,
terapi keengganan atau praktek negatif mungkin tepat. Ketika gejala dianggap karena tidak
adanya beberapa kelas respon perilaku (misalnya, kurangnya keterampilan sosial), pelatihan
dengan petunjuk, imitasi dan membentuk dapat dilakukan terlebih dahulu. Kadang-kadang
mungkin ada kesulitan dalam memutuskan apakah untuk mengobati suami atau istri, orang
tua atau anak. Pilihannya mungkin terletak antara mencoba untuk mengubah permusuhan dari
satu atau pasif dari yang lain. Jelas itu sering tepat untuk mengobati kedua, baik bersama-
sama secara terpisah. Dalam menentukan metode pengobatan untuk dipekerjakan, terapis
harus dipandu oleh penilaian diagnostik dan pengetahuan teknik yang sesuai. Seringkali
rencana pengobatan dimodifikasi sesuai dengan kemajuan pasien dan dalam terang
pengetahuan lebih lanjut dari variabel yang mempengaruhi perilakunya. Selain itu, ada
beberapa bukti eksperimental bahwa variabel kepribadian mungkin relevan dalam pilihan
pengobatan. Misalnya, Eysenck (1968b) telah menyarankan bahwa efek dari hukuman
dipengaruhi oleh dimensi extraversion. Pujian adalah penguat lebih efektif dalam introvert,
hukuman di ekstrovert. Penelitian lebih lanjut diperlukan, namun, sebelum mereka dapat
secara akurat diterapkan dalam masing-masing pasien.

Masalah yang terkait dengan teknik pengobatan

Pemberian pengobatan sering dilanda dengan kesulitan. Pada bagian ini karena tidak ada
prosedur administrasi standar. Pendapat berbeda pada faktor-faktor prosedural penting 'dan
yiolationis mereka tidak selalu terbukti merugikan. Kebanyakan kesulitan muncul karena
perbedaan individu pada pasien 'respon prosedur toparticular.

Dalam desensitisasi sistematis mungkin ada kesulitan besar dalam constructing hierarki
kecemasan. Terlepas dari masalah sudah dibahas apakah gejala dapat. dianggap di bawah satu
tema tunggal, mungkin ada kesulitan inidentifying variabel yang mempengaruhi intensitas
kecemasan membangkitkan. Pasien sering tidak tahu isyarat tertentu yang menghasilkan
kecemasan dan dia harus hati-hati dipertanyakan dan askedto membayangkan atau
ditempatkan inparticular situasi sehingga canbe jawabannya diamati. Dia mungkin
menghindari situasi fobia selama bertahun-tahun dan memiliki sedikit memori atau bahkan
pengalaman itu. Jarak, ukuran dan aktivitas sering penting dalam fobia hewan. Tapi dalam
dua pasien yang tidak menanggapi desensitisasi sistematis dalam imajinasi itu muncul
pelatihan ulang duringpractical bahwa gerakan tiba-tiba dan tak terduga hewan adalah faktor
utama yang menyebabkan kecemasan dan ini belum termasuk dalam hierarki kecemasan asli.

Ada isno metode yang akurat membangun item hirarki sothat setiap item merupakan
peningkatan yang sama dalam kecemasan. Untungnya ini isprobably tidak diperlukan. Pasien
diminta Item torankeach dirinya dan ini dapat dilengkapi dengan peringkat situasi kehidupan
nyata. Jika kesulitan yang dihadapi dalam desensitisasi dari item berikutnya, item
diperkenalkan pada ad hoc manner.Occasionally, penataan hirarki mungkin diperlukan.
Ketika peringkat reabilitas diragukan, item akan berjalan sehingga kelas hirarki lagi dan
perbedaan dapat diselesaikan.

Dalam prosedur, relaksasi otot telah digunakan paling sering sebagai respon yang tidak
kompatibel. Pada beberapa pasien, relaksasi otot sulit untuk mencapai, atau jika dicapai tidak
dibarengi dengan perasaan subjektif dari calmand relaksasi. Muscularrelaxation sering
berhasil pada anak-anak. Beberapa pasien tampaknya memiliki ketakutan tertentu mengenai
relaksasi dan hipnosis yang expressin mereka termsof sebuah fearof kehilangan controlor
membuat sebuah pameran. ofthemselyes atau takut beingdominated oleh thetherapist. Pada
timesthese ketakutan dapat dielakkan dengan memodifikasi teknik dan penekanan pada
pasien mempertahankan kontrol aktif dari dirinya sendiri. Dimungkinkan untuk menurunkan
rasa mudah terpengaruh kecemasan pasien tentang relaksasi. Metode alternatif yang
dijelaskan dalam bab 4, seperti citra emotive atau kecemasan-lega, dapat digunakan jika
relaksasi otot tidak dapat digunakan, tapi pengalaman dari metode ini terbatas dan efisiensi
mereka belum mapan.

Alternatif lain untuk instruksi dalam relaksasi otot adalah penggunaan obat asdiazepam
tersebut atau methohexitone sodium. Di sini lagi ada pengalaman klinis kurang dari metode
ini dan masalah teoritis dan praktis timbul. Kesulitan teoritis adalah bahwa obat penenang
mungkin impedeconditioning. Kesulitan praktis yang dihadapi. di patientswho memiliki tidak
suka atau takut suntikan atau obat, atau ketika obat menyebabkan gangguan suasana hati yang
tidak menyenangkan atau abreaksi, atau jika ketergantungan obat berkembang (Reed, 1966;
Sersan dan Yorkston, 1968). Beberapa laporan awal penggunaan relaxationhave menjadi
penyelidikan mendorong dan selanjutnya akibat obat dijamin (Brady, 1966, 1967; Friedman,
1966a; Friedman dan Silverstone, 1967; Kraft, 1967; Worsley dan Freeman, 1967). Orang
miskin, hasil yang diperoleh oleh Yorkstonet al. (1968) telah dibahas dalam bab 6 Pada teori
basisof Davison tentang pentingnya relaxation otot self-induced dan pertimbangan dari
pengaruh faktor kognitif, Davison dan Valins (1968) mengemukakan bahwa, ketika obat-
obatan yang digunakan untuk relaksasi, harus ditekankan kepada pasien bahwa obat ini hanya
membantu dia untuk bersantai diri dan relaxationis nya tidak murni induced.It obat akan
muncul bahwa Brady menggunakan teknik ini whenemploying methohex i nada. Davison
dan Valins komentar bahwa theefficacy dari tranquillizerdrugs pada umumnya dapat
diperbaiki dengan menekankan kepada pasien bahwa ia santai dirinya sendiri dan mendorong
dia untuk menghargai bahwa ia tidak lagi cemas dalam situasi yang sebelumnya
menimbulkan kecemasan.

Kesulitan dapat timbul dalam mencapai eksposur lulus untuk item hirarki jika pasien
menemukan kesulitan atau tidak mungkin untuk imaginethem, atau mengalami ada
kecemasan saat membayangkan mereka. Upaya dapat dilakukan untuk mendapatkan pasien
untuk menggunakan allsense modalitas ketika gambar constructingthe, karena seringkali
subjek lebih mahir dalam beberapa modalities daripada yang lain. Pasien dapat diminta
untuk menggambarkan item keras (Badri, 1967), atau gambar atau rekaman kaset dapat
digunakan jika mereka ditemukan untuk memperoleh kecemasan.

Durasi paparan setiap item waktunya dari awal gambar a'clear. Terapis Oleh karena itu
tergantung pada pasien signallingto dia ketika dia membayangkan adegan atau
experiencinganxiety: Hal ini biasa bagi terapis untuk mencatat juga perilaku anyovert
asmovement tersebut atau ekspresi wajah yang mungkin manifestasi dari kecemasan bahkan
tanpa adanya pensinyalan pasien. 'Kecemasan' memiliki pengalaman, perilaku dan otonom
komponen dan tidak bijaksana untuk mengabaikan salah satu manifestasinya. Lazarus
(1968d) merekomendasikan bahwa thepatient dipertanyakan setelah setiap presentasi adegan
untuk memeriksa bahwa ia membayangkan adegan efektif dan untuk menentukan
emotionalstate nya. Meskipun pemantauan yang cermat dari terapi desensitisasi, beberapa
pasien kambuh dalam arti bahwa mereka menunjukkan kecemasan untuk item sudah
successfully peka. Kadang-kadang ini tampaknya menjadi hasil dari serangan panik atau
paparan situasi fobia belum peka terjadi sebelum sesi perawatan berikutnya. Apapun
alasannya untuk kambuh, perlu untuk menanyakan hal ini pada awal setiap sesi dan
mengulangi desensitisasi jika perlu.

Desensitisasi dalam imajinasi dapat berhasil diselesaikan tanpa keuntungan terapi jika tidak
ada generalisasi dengan kehidupan nyata situationshas terjadi. Dalam pengalaman kita sendiri
ini terjadi lebih sering ketika stimulus fobia (misalnya terbang, badai) adalah salah satu yang
sering membangkitkan kecemasan ringan pada banyak orang. Ketika generalizationto
rangsangan kehidupan nyata tidak terjadi, upaya harus dilakukan untuk usemore rangsangan
manusia hidup dengan bantuan foto-foto dan rekaman, atau, jika memungkinkan, pelatihan
kembali praktis. Kemanjuran lebih besar dari yang terakhir telah dibuktikan dalam relawan
ular fobia oleh Barlow et at. (1969). Kesulitan jelas timbul dalam mengatur rangsangan
dinilai dalam reallife untuk fobia tertentu seperti badai, agoraphobia dan manysocialphobias.
Selain prosedur tersebut memakan waktu untuk terapis dan mungkin ada kesulitan dalam
mempertahankan sebuah counter yang cocok tanggapan penyejuk dalam kehidupan nyata
sehingga kecemasan tidak berpengalaman.

Karena pertimbangan ini, pendekatan pengobatan yang combines desensitisasi dalam

imajinasi dengan pelatihan ulang praktis mungkin terbukti menjadi nilai. Ketika stimulus
fobia adalah salah satu yang bisa dibawa ke ruang konsultasi, sukses desensitisasi terhadap
stimulus membayangkan ini segera diikuti oleh presentasi dari real.stimulus sementara pasien
santai dan kemudian di state.Whenthe fobia stimulus normal tidak dapat diperkenalkan ke
ruang perawatan, misalnya dengan agoraphobic, pasien dibuat akrab dengan perjalanan
tertentu sambil ditemani terapis. The journeyis kemudian dibagi menjadi tahap lulus
meningkatkan jarak. Dia desensitized dalam imajinasi untuk bepergian jarak terpendek dan
thenrequired untuk benar-benar melakukan perjalanan. Di antara sesi perawatan ia
isencouraged berlatih item yang sudah peka, dan untuk repeatdesensitization dalam imajinasi
sebelum memulai perjalanan jika ia doubtshis kemampuan untuk mencapainya tanpa
kecemasan. Pendekatan ini menggabungkan beberapa keuntungan dari kedua teknik dan
desensitization imaginal awal kemungkinan akan membuat gradasi halus sulit item dalam
kehidupan nyata kurang perlu. Selain itu, pasien menemukan prosedur perawatan yang lebih
realistis dan tampaknya memiliki lebih percaya diri dalam 'efisiensi. Pelatihan ulang praktis
Concurrent juga memungkinkan penilaian berkelanjutan kemajuan dan tingkat generalisasi
yang akan dibuat oleh andtherapist pasien. Hasil awal kami dari penyelidikan komparatif
desensitisasi dalam imajinasi dan dikombinasikan imaginal dan .in vivo pengobatan
mengkonfirmasi temuan Garfieldel al. (1967) yang dikombinasikan pengobatan lebih unggul.

Rangkaian investigasi yang dilaporkan oleh Bandura dan rekan-rekannya (Bandura, 1968)
sudah disebut bab inprevious memberikan dukungan untuk hipotesis bahwa lebih realistis
rangsangan fobia digunakan dalam pengobatan, semakin baik hasilnya dalam hal
penghapusan respon avoidance. Dalam hal ini kombinasi dari pengamatan sejumlah model
hidup takut gabungan partisipasi withgradual oleh subjek 'fobia' dalam pendekatan.
responseswas lebih efektif daripada pengamatan hanya model hidup sendirian. Hal ini pada
gilirannya lebih efektif daripada pengamatan model simbolik (cine film) atau sistematis de-
sensitisasi dalam imajinasi (Bandura dan Menlove, 1968; Ritter, 1968). Harus diingat bahwa
hasil ini diperoleh dengan subyek (termasuk anak-anak) dengan hewan 'fobia' spesifik dan
temuan memerlukan konfirmasi patients.However inpsychiatric, mereka menyarankan
bagaimana prosedur pemodelan dan partisipasi dapat employed dalam kombinasi dengan
desensitisasi imaginal dan pelatihan kembali praktis.

Terapi aversion menimbulkan masalah etika tertentu serta kesulitan teoritis dan teknis.
Dokter dan terapis harus khawatir bahwa mereka tidak menimbulkan lebih berbahaya
daripada baik, dan selalu 'harus memutuskan kapan untuk mengobati daripada meninggalkan
sendirian, dan oftenhave untuk choosebetween berbagai metode dari berbagai khasiat dan
bahaya .., ini dapat menyebabkan keputusan klinis sulit dalam berbagai penyakit. Kesulitan
tertentu yang terkait dengan terapi keengganan adalah, pertama, sikap theethical dan
emosional mengenai penggunaan hukuman, dan kedua, jenis gangguan perilaku yang
keengganan terapi yang digunakan. Meskipun hukuman sering disetujui oleh Pemerintah
andemployed oleh orang tua dan guru, sejumlah besar orang, includingdoctors, memiliki
kebencian atau keengganan yang kuat menggunakan punishmentas metoda pengobatan
pasien., Namun, ini adalah yang paling efektif atau satu-satunya pengobatan tersedia untuk
gangguan yang akan menyebabkan penderitaan yang lebih buruk jika tidak diobati, banyak
dokter wouldagree togive dan manypatients akan setuju untuk menerima terapi keengganan
Kesulitan kedua yang disebutkan muncul karena banyak gangguan yang terapi keengganan
mungkin perawatan yang paling efektif membangkitkan dis lebih sosial persetujuan dan
penderitaan bagi masyarakat daripada individu sendiri., Alkoholisme dan penyimpangan
seksual sering datang ke dalam kategori ini. Di sini sekali lagi pertimbangan cermat harus
diberikan untuk masing-masing kasus. Analcoholic dengan sirosis hati yang meminta
pengobatan untuk membantunya berhenti minum tidak mungkin ditolak berobat karena
unjustified atas dasar moral. Jika terapi keengganan muncul 'menjadi perawatan yang paling
mungkin berhasil, atau metode lain sudah tidak berhasil, banyak dokter mungkin siap untuk
melakukan itu. Similarly pasien mencari pengobatan untuk kekedian disertai dengan
kecemasan, rasa bersalah dan depresi dengan keinginan bunuh diri, yang keluarganya hidup
dan bekerja terkena dampak, seharusnya tidak saran kejiwaan ditahan. Penilaian psikiatrik
dapat menunjukkan jumlah baris dari pendekatan pengobatan assymptomatic seperti
kecemasan dan depresi dengan obat-obatan, atau upaya untuk mengurangi kecemasan dan
rasa bersalah dan memungkinkan pasien untuk menerima kekedian nya dengan desensitisasi
atau psikoterapi, upaya untuk memodifikasi bermusuhan dan tidak toleran , perasaan istri atau
keluarga untuk nya cross-dressing atau upaya untuk mengubah atau menghilangkan kekedian
nya dengan cara wawasan psikoterapi atau terapi aversion. Pilihan metode pengobatan dalam
hal ini harus didasarkan pada pertimbangan klinis efek menguntungkan kemungkinan skor
terhadap risiko. Jika terapi keengganan dipilih atas dasar ini, banyak dokter mungkin merasa
itu dibenarkan. Untungnya, tidak ada sering banyak difficulty dalam menentukan apakah
atau tidak terapi keengganan secara etis dibenarkan untuk 'pasien tertentu. Tak usah
dikatakan bahwa sifat dari pengobatan harus dijelaskan kepada pasien dan dia harus
memberikan consent nya. Kualitas persetujuan harus diperhitungkan, particularly jika
pasien sedang dipengaruhi kuat oleh orang lain seperti Pengadilan, gubernur penjara, majikan
atau keluarga. Psikiater mungkin memiliki lebih banyak kesulitan dalam menentukan apakah
terapi keengganan atau bahkan setiap perawatan psikiatris dibenarkan jika pasien dirujuk
terutama atas dorongan orang lain selain pasien, dan ia tidak yakin bahwa pasien sendiri
menderita akibat nya perilaku menyimpang dan ingin membantu dalam modifikasi. Dalam
kasus tersebut mungkin ada perbedaan asli pendapat apakah perawatan psikiatris, khususnya
terapi aversion, dibenarkan.

Masalah yang dihadapi dalam terapi keengganan karena efek uncertain hukuman yang
kadang-kadang dapat menyebabkan gangguan perilaku, peningkatan kecemasan dan mudah
tersinggung, sementara suppressionor bahkan penguatan respon. Hal ini tidak sering mungkin
untuk membangun respon penghindaran stabil mirip dengan yang ditemukan dalam
naturally'occurring fobia sonik 'terisolasi. Seperti sudah dibahas, ketika respon behavioural
(misalnya kecanduan alkohol) itu sendiri merupakan respon berperan mengurangi kecemasan,
pembentukan respon penghindaran alkohol dapat meninggalkan pasien dalam konflik dua
penghindaran di mana ia adalah lebih buruk. Ini mungkin thereasons bertanggung jawab atas
beberapa kesulitan yang ditemukan dalam praktek klinis. Depresi, kecemasan dan
permusuhan dapat timbul selama pengobatan dan mengarah pada refusing pasien untuk
melanjutkan dengan itu. Periodicbooster pengobatan dapat membantu untuk maintain
stabilitas respon penghindaran tapi kambuh masih terlalu sering. Mungkin tidak adanya
tanggapan yang lebih tepat dalam perilaku pasien memberikan kontribusi untuk this.a pasien
yang Isable menikmati hubungan heteroseksual cenderung merasa lebih mudah toavoid
terlibat dalam perilaku homoseksual daripada pasien yang kegiatan hanya telah homoseksual.
Pembentukan respon yang lebih adaptif dapat menjadi tugas berat.

Kesulitan dapat timbul dalam mencari stimulus suitableaversive. Aversion Pharmacological

telah severaldrawbacks sudah dibahas. Habituation sengatan listrik dapat menyebabkan
kesulitan dan beberapa pasien tampaknya tahan terhadap itu. Ini tampaknya tidak, lebih
sering terjadi pada pasien masokis karena rangsangan yang mereka temukan syur biasanya
sangat specificones. Namun, satu harus tetap waspada terhadap risiko mendorong sebuah
fetisisme electricshock dengan terapi keengganan (Marks, 1968b).

Masalah yang paling umum yang dihadapi dalam pengobatan enuresis dengan bell dan
metode pad adalah kegagalan pasien untuk dibangunkan oleh alarm dan difficultyin
mendapatkan pasien untuk mengikuti instruksi-instruksi tidur correctly.Heavy dapat menetral
dengan menggunakan lebih keras alarm atau stimulantdrugs (misalnya Methedrine) untuk
meringankan tidur. Jika pasien enggan orunable untuk bekerja sama dalam pengobatan, rawat
inap pengobatan mungkin required.In pengalaman kami, penguatan intermiten dan
penghapusan bertahap gadilan alat dan penarikan obat (setelah penangkapan awal telah
dicapai) saat berada di rumah sakit dan kemudian di rumah telah berkurang tingkat kambuh.

Perencanaan teknik operantconditioning isoften melelahkan dan banyak kesulitan yang

dihadapi ditemui infinding imbalan yang sesuai dan kemudian mengatur bahwa jadwal
penguatan konsisten diterima oleh pasien dan bahwa ia isnot terkena differentreinforcement
kontinjensi luar situasi pengobatan yang tidak memiliki efek terapeutik. Banyak pasien
seperti depressives terbelakang dan penderita skizofrenia ditarik tidak merespon penguatan
sosial dan kadang-kadang tidak menanggapi penghargaan utama atau umum baik. Dimana
respon diperkuat tidak hadir dalam patient's.repertoire (misalnya pidato dalam bisu
skizofrenia), jumlah yang sangat besar 'waktu mungkin diperlukan untuk menetapkan dengan
imitasi dan shaping. Browning (1967) menjelaskan prosedur yang memungkinkan
perbandingan simultaneous dari kemanjuran kontinjensi penguatan sosial yang berbeda
untuk pasien tertentu yang dapat membantu terapis untuk memilih penguatan terbaik untuk
pengobatan.

Ketika penguatan yang efektif telah ditemukan kesulitan berikutnya terletak dalam
memastikan bahwa itu diterapkan secara konsisten mungkin oleh orang lain yang datang ke
dalam kontak dengan pasien. Jika dia berada di rumah sakit adalah penting bahwa staf
perawat bekerja sama dalam conditioningprogramme operan. Staf profesional havebeen
dilatih untuk merespon dengan simpati dan perhatian ketika pasien mereka menunjukkan
behaviour terganggu. Ini mungkin memiliki efek memperkuat behaviourwhich maladaptif
terapis sedang mencoba untuk menghilangkan. Pasien rumah sakit cenderung lebih baik
'terapis perilaku' sejauh mereka lebih sering mengabaikan perilaku teratur pasien selain
pahala itu. Frekuensi mereka pahala yang tidak pantas hanya 12 persen (Gelfand et al., 1967).
Di sisi lain Buehler tangan et al. (1966) dalam penyelidikan penguatan sosial dalam lembaga
korektif menemukan bahwa 70-80 persen dari perilaku nakal narapidana 'menerima
persetujuan sosial dengan nakal lainnya. Perilaku nakal secara signifikan lebih sering
diperkuat dari dihukum, sementara sesuai sosial behaviourwas lebih sering dihukum
daripada dihargai. Penguatan oleh staf cenderung. tidak konsisten; ini mungkin salah satu
alasan untuk thatdelinquency umumnya acceptedfinding mungkin menjadi lebih parah setelah
pelembagaan.

Studi-studi ini sangat mendukung tayangan klinis dan menunjukkan perlunya kerjasama yang
erat antara semua anggota staf dan eksplorasi rinci alasan dan rencana pengobatan. Beberapa
staf arenaturally enggan untuk mengadopsi peran terapeutik yang mungkin berbeda dengan
ownconcept mereka role.They mereka mungkin curiga pada awalnya dan kerjasama mereka
penuh tidak dapat diperoleh sampai theyprinciples dan psikologi umum. Terapi Perilaku tidak
harus mengabaikan aspek-aspek therapybut harus memanfaatkan mereka dalam kerangka
teoretis mereka. Faktor non-spesifik yang dibahas dalam bab ini masuk pasti ke dalam setiap
bentuk pengobatan dan itu adalah naif untuk menganggap bahwa prosedur terapi dapat
diberikan dalam bentuk murni.

Dalam pandangan kami, behaviourtherapy adalah pendekatan terapi berdasarkan aplikasi

eksplisit dan sistematis prinsip-prinsip pembelajaran derived dari temuan psikologis atau
klinis eksperimental. Ini doebnot berasal dari teori tertentu psikologi juga tidak necessarily
menawarkan perawatan standar untuk gangguan tertentu. Tidak ada strategi there.peutic
dikecualikan, asalkan dirancang untuk eksploitasi maksimum proses pembelajaran.