FORM KDU-2

DATA SUMBER PENDANAAN

Provinsi :
Kab/Kota :
Sub Bidang :
Tahun :

Sumber Pendanaan (Rp 000)

Kode Program Penanganan Sektor Pinjaman/
APBD DAK Total
(Pusat) Hibah

TOTAL - - - - -
 DD-1

Data Dasar Prasarana Jalan Provinsi

Provinsi :
Kab / Kota :
Tahun :

Lebar
Panjang Panjang Tiap Jenis Akses
Rerata Panjang Tiap Kondisi (%) LHR ke Jalan
No. No. & Nama Ruas Jalan Kab/Kota yang dilalui Ruas Permukaan (%)
Ruas Rerata
(km) (m) BT AP TK TB BA SD RR RB N/P/K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Total 0.00 ###

Keterangan:
BT: Rigid/Beton
AP: Aspal/Pen. Mc.Adam
TK: Telford/Kerikil
TB: Tanah/Belum Tembus
BA: Baik, SD: Sedang
RR: Rusak RIngan, RB: Rusak Berat
 DD-3

Data Dasar Daerah Irigasi Provinsi/Kabupaten/Kota

Provinsi :
Kab / Kota :
Tahun :

Luas (Ha)
No. DI Nama Daerah Irigasi (DI) IP (%) Produksi
DI AT RP
1 2 3 4 5 6 7

Total 0 0 0

Keterangan:
DI : Daerah Irigasi
AT: Areal Luas Tanam Hal. 3 dari 14
RP: Rencana Panen
IP: Indeks Pertanaman
Produksi: Produksi DI (Ton/Ha/Panen
 Data Dasar Prasarana Irigasi Provinsi/ Kabupaten / Kota

Provinsi :
Kab / Kota :
Tahun :

Kondis
No Nama Infrastruktur Irigasi Tipe Daerah Irigasi Kuant Sat.
BA RR
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:
Hal, 4 dari 14
BA: Baik - RR: Rusak Ringan - RS: Rusak Sedang - RB: Rusak Berat
 DD-3.1

i Provinsi/ Kabupaten / Kota

Kondisi (%)
RS RB
9 10

Keterangan:
Hal, 5 dari 14
BA: Baik - RR: Rusak Ringan - RS: Rusak Sedang - RB: Rusak Berat
 Form P-1
Pemantauan Kesesuaian Program

Provinsi : [24] NUSA TENGGARA TIMUR

Kabupaten/Kota: [18] Kab. Sumba Tengah
Kesesuaian RK Kelengkapan dokumen
Program Prioritas Nasional yang
Kode Program/Kegiatan/Paket Lokasi dengan Juknis Alasan Ketidaksesuaian (ada/tidak ada)
didukung
(Ya/Tidak) Gambar Spesifikasi RAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sumba Tengah, 16 Nopember 2017

Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Pertanah

( Melkianus Umbu Dangu, ST )

NIP 196303131998031003

Hal. 6 dari 14
 PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Provinsi:
Kabupaten / Kota:
Volume Cara Rencana (%) Realisasi (%)
No Nama Paket Pekerjaan Biaya (Rp 000) Pengadaan Masalah Pelaksanaan di lapangan
Kuant Satuan (S/K) Fisik Keu. Fisik Keu.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TOTAL
 Form P-2
AN PELAKSANAAN KEGIATAN

Sub Bidang:
Triwulan I

Upaya Pemecahan Masalah

12
 Form PEV-I
FORM PENINGKATAN KINERJA BIDANG INFRASTRUKTUR

Volume Kondisi Awal Tahun (%) Kondisi Akhir Tahun (%)

No Nama Prasarana Rusak Rusak Rusak Rusak
Kuant. Sat. Baik Sedang Baik Sedang
Ringan Berat Ringan Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 5 6 7 8
 Form PEV-2
FORM DAMPAK DAN MANFAAT

Tingkat Kesesuaian
Tingkat Pencapaian
No Nama Paket Pekerjaan Pelaksanaan fisik dengan Manfaat Ditanganinya Program
Tujuan/sasaran (%)
spesifikasi teknis (%)
1 2 3 4 5
 LAPORAN KEMAJUAN PER TRIWULAN
DANA ALOKASI KHUSUS

Perencanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Realisasi Kesesuaian

Jumlah sasaran dan
No Nama Paket Pekerjaan Jumlah lokasi
Swakelola Kontrak Fisik Keuangan
Satuan Volume Penerima DAK Pendamping Total dengan
(Rp. Juta) (Rp. Juta) (%) (%)
Manfaat (Rp. Juta) (Rp. Juta) (Rp. Juta) RKPD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL

Hal. 11 dari 14
 Form I
MAJUAN PER TRIWULAN
ALOKASI KHUSUS

Kesesuaian
antara DPA
Kodefikasi
SKPD dengan
Masalah
Petunjuk
Teknis
14 15

Hal. 12 dari 14
 USULAN RENCANA KEGIATAN

Provinsi:
Kabupaten / Kota:
Target Output Target Outcome Cara Pagu (Rp 000)
Program/Kegiatan/Rencana
No Pengadaan
Kegiatan/Infrastruktur Kuant. Satuan Kuant. Satuan DAK Pendamping Total
(S/K)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTAL

Lembar Konfirmasi
Petugas Nama Jabatan Tanggal Paraf Rekomendasi

Unsur
Pusat
Unsur
Provinsi
Unsur
Daerah
 Form URK
ULAN RENCANA KEGIATAN

Sub Bidang:

Jenis Dana DAK

Keterangan
(Reguler/Tambahan)

11 12