TATALAKSANA TINEA KAPITIS PADA ANAK-ANAK

Diterjemahkan dari:

Management of tinea capitis in childhood

Antoni Bennassar dan Ramon Grimalt

Abstrak: Tinea kapitis (TK) merupakan infeksi dermatofit umum yang

mengenai anak-anak terutama sebelum pubertas. Patogen penyebabnya hanya
dua genera: Trichophyton dan Microsporum. Meskipun ada variasi lokal yang
besar dalam epidemiologi TK di seluruh dunia, T. tonsurans saat ini
merupakan penyebab pertama paling banyak dari TK dengan M. canis yang
kedua. Meskipun terdapat sejumlah infeksi antropofilik kulit kepala yang
muncul, M. canis tetap menjadi organisme penyebab dominan pada banyak
negara di daerah cekungan Mediterania, dimana karier dermatofit yang paling
penting adalah kucing, anjing liar, anak anjing, anak kucing dan kelinci. TK
selalu membutuhkan pengobatan sistemik karena Obat topical antijamur tidak
menembus ke bagian terdalam dari folikel rambut. Sejak akhir 1950-an,
griseofulvin menjadi standar emas untuk terapi sistemik dari TK. Griseofulvin
aktif melawan dermatofit dan memiliki profil keamanan jangka panjang.
Kerugian utama griseofulvin adalah durasi panjang pengobatan yang
diperlukan dapat menyebabkan berkurangnya kepatuhan. Obat antijamur oral
yang lebih baru, di antaranya terbinafin, itrakonazol, ketokonazol, dan
flukonazol tampaknya memiliki tingkat efikasi dan potensi efek samping
serupa dengan griseofulvin pada anak-anak dengan TK yang disebabkan oleh
spesies Trichophyton, dengan durasi pengobatan yang lebih singkat. Mereka
mungkin, bagaimanapun, lebih mahal.

Kata kunci: tinea kapitis, anak-anak, infeksi jamur, griseofulvin, terbinafin,

itrakonazol, lukonazol, pengobatan, infeksi pediatrik.
 PENDAHULUAN

Tinea kapitis (TK) merupakan infeksi dermatofita folikel rambut kulit

kepala dan mengganggu kulit sekitar. Penyakit ini mengenai anak-anak
terutama sebelum pubertas. Prevalensi yang dilaporkan di Eropa adalah sekitar
1,5%.
Patogen penyebabnya hanya dua genera: Trichophyton dan Microsporum.
meskipun ada variasi lokal yang besar dalam epidemiologi TK di seluruh dunia,
T. tonsurans saat ini merupakan penyebab pertama paling banyak dari TK
dengan M. canis yang kedua.
Meskipun terdapat sejumlah infeksi antropofilik kulit kepala yang muncul,
M. canis tetap menjadi organisme penyebab dominan pada banyak negara di
daerah cekungan Mediterania, dimana karier dermatofit yang paling penting
adalah kucing, anjing liar, anak anjing, anak kucing dan kelinci.

Klasifikasi dermatofita dan patogenesis Tinea Kapitis

Dermatofit adalah jamur keratinophilic yang terdiri dari tiga genera:

Trichophyton, Microsporum, dan Epidermophyton. Berdasarkan kecenderungan
host dan habitat alaminya, dermatofita diklasifikasikan menjadi golongan
antropofilik, zoofilik, dan geofilik.
TK paling banyak disebabkan oleh spesies antropofilik dan zoofilik dari
genus Trichophyton dan Microsporum.
Atas dasar tipe invasi rambut, dermatofita juga diklasifikasikan sebagai
endotrix, ektotrix atau favus.
Pada infeksi endotriks, jamur tumbuh sepenuhnya dalam batang rambut,
hifa berubah menjadi artrokonidia (spora) dalam rambut sedangkan kutikula
permukaan rambut masih tetap utuh.
Pada infeksi ektotriks, invasi rambut berkembang dengan cara yang mirip
 dengan infeksi endotriks kecuali hifa yang menghancurkan kutikula rambut
dan tumbuh di sekitar bagian luar batang rambut. Artrokonidia dapat
berkembang baik di dalam dan di luar batang rambut. Hifa memanjang, sejajar
dengan sumbu panjang rambut, bertahan dalam rambut.
Favus ditandai dengan produksi hifa, yang sejajar dengan sumbu panjang
batang rambut. Ketika hifa berdegenerasi, tersisa terowongan panjang dalam
batang rambut.
Infeksi ektotriks antropofilik berpotensi menyebar dengan cepat
sedangkan infeksi endotriks dan favus kurang menular.

Epidemiologi

TK merupakan infeksi dermatofit umum yang mengenai anak-anak terutama

sebelum pubertas.. Orang dewasa jarang terkena. Prevalensi yang dilaporkan di
Eropa berkisar antara 0,23% hingga 2,6%.
Patogen penyebabnya hanya dua genera: Trichophyton dan Microsporum.
meskipun ada variasi lokal yang besar dalam epidemiologi TK di seluruh dunia,
T. tonsurans saat ini merupakan penyebab pertama paling banyak dari TK dengan
M. canis yang kedua (Tabel 1).
Meskipun terdapat sejumlah infeksi antropofilik kulit kepala yang muncul, M.
canis tetap menjadi organisme penyebab dominan pada banyak negara di daerah
cekungan Mediterania, dimana karier dermatofit yang paling penting adalah
kucing, anjing liar, anak anjing, anak kucing dan kelinci.
Di sisi lain, TK antropofik terutama dilaporkan pada anak-anak keturunan
Afro-Karibia yang tinggal di daerah perkotaan. Dermatofitosis ini paling sering
terjadi melalui kontak dengan anak yang terinfeksi, baik secara langsung atau
melalui fomit.
 Tabel 1 Obat etiologi penyebab TK di seluruh dunia

Spesies Tipe

Trichophyton tonsurans Antropofilik

Microsporum canis Zoofilik

Microsporum audouinii Antropofilik

Trichophyton soudanense Antropofilik

Trichophyton violaceum Antropofilik

Baru-baru ini dilaporkan bahwa karier dewasa asimtomatik dapat menjadi

sumber reinfeksi berkelanjutan pada anak-anak.
T. schoenleinii menyebabkan TK dalam bentuk kronis yang biasanya
terjadi sebelum masa remaja hingga masa dewasa. Untungnya, penyakit ini
hampir menghilang di negara-negara berkembang.

Manifestasi klinis
Empat pola klinis infeksi telah dilaporkan. Manifestasi klinis yang berbeda
mungkin timbul tergantung pada organisme penyebab, jenis invasi rambut,
dan respons inflamasi T-limfosit dari host tertentu
Pola black-dot noninflamasi secara klinis ditandai oleh area rambut rontok
berbatas tegas. Artrospora jamur berkembang biak di dalam batang rambut,
melemahkan mereka. Rambut patah pada atau di bawah permukaan kulit
kepala, menunjukkan karakteristik tampilan titik-titik hitam pada patch
alopecia. Imunitas cell-mediated pada tes kulit antigen jamur biasanya
negatif dan adenopati sering tidak ditermukan.
Dermatitis seboroik tipe noninflamasi merupakan skuama difus atau
belang-belang, tipis, putih, yang menempel dan merusak kulit kepala. Tipe
ini paling sulit untuk didiagnosa karena menyerupai ketombe dan hanya
sepertiga dari pasien mendapat hasil pemeriksaan KOH yang positif.
 Pada tinea kapitis tipe inflamasi (Kerion), ada satu atau beberapa nodul
alopesia yang lunak, meradang, dengan pustula pada permukaannya.
Demam, adenopati oksipital, leukositosis, dan bahkan ruam morbiliformis
yang difus mungkin terjadi. Kebanyakan pasien dengan tes kulit positif
terhadap antigen jamur, menunjukkan bahwa respon imun pasien dapat
menyebabkan peradangan yang intens.

Gambar 1 Tinea kapitis endotrix

Favus merupakan tipe TK inflamasi yang jarang ditandai dengan krusta
khas berwarna madu, berbentuk cangkir, berfolikel yang disebut scutula.
Kerion Celsi dan Favus memiliki potensi untuk menyebabkan jaringan parut
dan alopesia permanen.
Suatu reaksi dermatofitid (id) dapat menyertai terapi anti-jamur oral dan
tidak menggambarkan infeksi jamur yang meluas. Hal ini secara klinis ditandai
dengan rasa gatal, erupsi papular atau vesikular yang biasanya dimulai pada
wajah dan kemudian menyebar ke batang tubuh. Hal ini merupakan fenomena
reaktif yang mungkin akibat dari respon imun diperantarai sel terhadap
dermatofita itu, dipicu oleh terapi antimikotik. Steroid topikal mungkin
diperlukan untuk mengontrol gejala, tetapi biasanya tidak diperlukan untuk
menghentikan pengobatan antijamur oral. Reaksi dermatofitid (id) dapat juga
bermanifestasi sebagai eritema nodosum.
Diagnosis banding

Dermatitis seboroik, dermatitis atopik, pseudotinea amiantacea dan

psoriasis mungkin membingungkan dengan bentuk noninflamasi dari TK. Pola
alopesia black-dot harus dibedakan dengan alopesia areata dan trikotilomania
sedangkan bentuk inflamasi harus dibedakan dengan infeksi bakteri atau tumor,
sedangkan tinea versicolor biasanya sangat mudah untuk dibedakan.

Karier dermatofita kulit kepala asimtomatis

Karier asimtomatik mengacu pada keadaan klinis di mana seseorang tidak

menunjukkan tanda-tanda atau gejala dari TK, namun kultur dermatofita kulit
kepala positif ditemukan.
Figure 2 Kerion celsi

Meskipun karier asimtomatis biasanya terjadi pada orang dewasa yang terpapar
dari anak-anak, hal itu juga dapat mengenai anak-anak. Karier asimtomatis di
rumah atau di sekolah menyebarkan jamur dan berpotensi menjadi sumber
transmisi penting penyakit. Akibatnya, beberapa ahli menganjurkan
memperlakukan semua karier dengan obat-obatan antimitotik.
Karier asimtomatis tampaknya dibatasi pada dermatofit antropofilik
seperti T. tonsurans, T. violaceum, dan M. audouinii. Organisme ini umumnya
jarang menimbulkan respon inflamasi host dan tanda-tanda infeks ringan
akibatnya deteksi klinis sering terlewat. Di sisi lain, dermatofita zoofilik seperti
M. canis atau T. mentagrophytes biasanya menyebabkan tanda-tanda infeksi
yang parah dan oleh karena itu, tidak mungkin mengarah pada karier
asimtomatis.
.

Diagnosis laboratoris
Diagnosis laboratoris dari tinea kulit kepala pertama ditegakkan dengan
memeriksa skuama dan rambut pada slide mikroskop dalam KOH basah dan
kemudian kultur rambut dan skuama kulit kepala. Pemeriksaan lampu Wood
kurang berguna saat ini karena di negara-negara barat kebanyakan infeksi
disebabkan T. tonsurans, yang tidak berpendar.

Pengumpulan spesimen
Spesimen harus dikumpulkan oleh staf yang berpengalaman, dalam jumlah
yang cukup, dari tepi area yang terinfeksi, yang sesuai dengan zona aktif lesi.
Setiap krusta harus hati-hati dilepas dengan pinset dan lesi harus
didesinfeksi dengan alkohol 70% sebelum sampling, untuk menghilangkan
kontaminan seperti bakteri. Karena daya tarik elektrostatik, kotak plastik tidak
cocok, jadi spesimen harus dikumpulkan dalam kontainer kaca steril.
Sampling kultur dengan sikat gigi sebagian besar berguna untuk lesi
berskuama dengan cara menggosokkan sikat gigi yang steril di atas area yang
dicurigai.
Untuk sampling area alopesia dengan rambut pendek, metode yang paling
efektif adalah menggosok area dengan kain kasa terjalin erat yang dibasahi air.
Setelah itu, masing-masing rambut diangkat dari kain kasa dengan jarum atau
forsep dan ditempatkan pada slide untuk preparat KOH.
Manusia atau karier hewan asimtomatik dapat dideteksi dengan menggosok
seluruh kulit kepala atau rambut dengan potongan karpet steril, suatu swab
steril dibasahi dengan air terdistilasi, atau sikat rambut. Sikat atau karpet
persegi merupakan metode yang sangat berguna untuk kucing suspek karier
 asimtomatik atau hewan peliharaan lainnya. Sikat atau karpet persegi disisir
dengan mantel. menjebak spora jamur dalam rambut dan debris, dan kemudian
ditekan ke permukaan kultur medium.

Pemeriksaan mikroskopis
Pemeriksaan mikroskopis langsung dari kerokan kulit dan rambut adalah
metode yang paling cepat untuk mengetahui etiologi jamur. Meski telah
dilaporkan 5%-15% menghasilkan negative palsu dalam praktek rutin, tergantung
pada keahlian observer dan kualitas sampling, pemeriksaan mikroskopis sangat
penting, karena dapat memungkinkan dokter untuk memulai pengobatan, sambil
menunggu hasil kultur.
Akar rambut dan kerokan kulit ditaruh pada larutan 10%-20% KOH dengan
atau tanpa dimetil sulfoksida (DMSO). Slide tersebut dipanaskan perlahan dan
diperiksa mikroskopis untuk hifa dan spora.
Obat disosiatif lainnya juga telah diusulkan termasuk didalamnya adalah
Amann kloral-lactophenol, yang memungkinkan kliring tanpa pemanasan.
Congo red (zat b-D-glukan) atau larutan Calcofluor putih 0,1% (suatu kitin
yang mengikat pewarna florokrom) ditambahkan ke reObat kliring yang
memfasilitasi visualisasi struktur gal, tetapi yang terakhir membutuhkan
penggunaan mikroskop floresensi.
Tampilan rambut yang terinfeksi tergantung pada spesies yang menyerang
dermatofit (Tabel 2). Hifa harus dibedakan dengan serat kapas atau kain sintetis
dan 'mosaik' yang merupakan kumpulan dari debris termasuk kristal kolesterol di
sekitar sel-sel epidermis

Kultur
Fragmen rambut yang dicabut dan kerokan kulit ditempatkan langsung
pada medium kultur. Metode kultur-sikat yaitu dengan menggosok lembut sikat
gigi yang sebelumnya disterilisasi dalam gerakan melingkar di daerah di mana
skuama ada, atau di atas tepi patch.
 Gambar 3 Pemeriksaan optik dari batang rambut yang terinfeksi. Tinea
kapitis ektotrix

Tabel 2 Invasi dermatofit pada rambut

Tempat Dermatofit

Ektotrix M. audouinii

M. canis

M. ferrugineum

T. mentagrophytes

T. verrucosum

Endotrix T. tonsurans

T. violaceum

T. soudanense

Favus T. Schoenlenii

alopesia. Serat sikat kemudian ditekan ke dalam media kultur dan sikat
dibuang. Sebuah swab katun menmberikan hasil yang sama. Kultur menjadi
positif ketika menggunakan teknik pengumpulan ini.
Dua media yang paling umum adalah agar Sabouraud dan agar
Mikoobiotik yang mengandung kloramfenikol dan cycloheximide untuk
menekan pertumbuhan kontaminasi fitat bakteri. Tes dermatofita menengah
(DTM) mirip dengan agar mikobiotic namun mengandung indikator warna
yang berubah dari kuning ke merah di hadapan jamur dermatofita..
Kultur biasanya diinkubasi pada 20-300C selama 3-4 minggu (atau sampai
6 minggu jika T. verrucosum, T. violaceum (Gambar 4) atau diduga T.
soudanense) dan secara makrokopis dilihat setidaknya dua kali seminggu
untuk tanda-tanda pertumbuhan jamur. Kultur biasanya menunjukkan tanda-
tanda pertumbuhan dalam 7-10 hari. Identifikasi jamur didasarkan pada
makroskopik (karakteristik pertumbuhan, pembentukan pigmen) serta
morfologi mikroskopis (pembentukan makrokonidia dan mikrokonidia atau
elemen khas lainnya). Selain itu, dalam kasus isolat atipikal, beberapa tes
biokimia atau fisiologis dapat dilakukan seperti pencarian aktivitas urease
atau test perforasi rambut in vitro.

Gambar 4 T. violaceum menunjukkan aspek yang sangat khas.

Banyak metode untuk membedakan spesies dermatofit secara cepat,

berbasis asam nukleat yang juga telah dijelaskan dalam beberapa tahun
terakhir tetapi tidak rutin dilakukan di praktik klinis.

Pemeriksaan lampu wood

Utilitas pemeriksaan sinar ultraviolet Wood tergantung pada apakah
dermatofita merupakan ectothrix atau endothrix. Ketika dermatofit ectothrix
seperti M. canis, M. audouinii dan M. distortum diperiksa di bawah lampu
Wood rambut menunjukkan floresensi kuning-kehijauan terang.
Pemeriksaan lampu Wood mungkin menjadi bantuan diagnostik yang
berguna untuk survei screening sekolah pada kasus anthropohilic ecthotrix.
Di sisi lain, endothrix dermatofit seperti T. tonsurans dan T. violaceum tidak
berpendar sama sekali dan penggunaan lampu Wood untuk skrining dan
pemantauan infeksi TK terbatas.
Pengobatan
TK selalu membutuhkan pengobatan sistemik karena Obat antijamur topikal
tidak menembus ke akar rambut folikel. pengobatan topikal hanya digunakan
sebagai terapi adjuvant untuk antijamur sistemik.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pilihan antara terapi yang sama-sama
efektif diantaranya tolerabilitas, keamanan, kepatuhan, ketersediaan formulasi cair
dan biaya.
Sejak akhir 1950-an, griseofulvin menjadi standar emas untuk terapi sistemik
dari TK. Griseofulvin aktif melawan dermatofit dan memiliki profil keamanan
jangka panjang. Kerugian utama griseofulvin adalah durasi panjang pengobatan
yang diperlukan (6-12 minggu atau lebih) dapat menyebabkan berkurangnya
kepatuhan.
Obat antijamur oral yang lebih baru, di antaranya terbinafin, itrakonazol,
ketokonazol, dan flukonazol tampaknya memiliki tingkat efikasi dan potensi efek
samping serupa dengan griseofulvin pada anak-anak dengan TK yang disebabkan
oleh spesies Trichophyton, dengan durasi pengobatan yang lebih singkat. Mereka
mungkin, bagaimanapun, lebih mahal.20 Akibatnya, keputusan pengobatan antara
griseofulvin dan Obat antijamur yang lebih baru untuk anak-anak dengan Tinea
kapitis karena Trichophyton spp. dapat didasarkan untuk masing-masing individu
pasien, pada pertimbangan antara durasi pengobatan/kepatuhan dan pertimbangan
ekonomi. Namun terbinafin sebaiknya digunakan untuk mengobati tinea kapitis
karena T. tonsurans pada anak-anak, tetapi tidak cukup efektif dalam pengobatan
Tinea kapitis karena M. canis. Di sisi lain, flukonazol lebih efektif dalam
pengobatan tinea kapitis karena M.canis dibandingkan terbinafin.
Sebaliknya, griseofulvin masih menjadi pilihan terapi untuk kasus-kasus yang
disebabkan oleh spesies Microsporum. Keberhasilannya lebih tinggi dari terbinafine,21
dan meskipun kemanjurannya dan durasi terapinya setara dengan flukonazol22 dan
itrakonazol23 griseofulvin lebih murah. Harus dicatat, bagaimanapun, bahwa
griseofulvin saat ini tidak tersedia di negara-negara tertentu seperti Belgia, Yunani,
Portugal, dan Turki.
 Menunggu hasil kultur, pilihan terapi awal harus berdasarkan riwayat pasien
(misalnya, asal etnis, kontak dengan hewan, melakukan olahraga tertentu), manifestasi
klinis (misalnya, pola black-dot Tinea kapitis umumnya disebabkan oleh T. tonsurans),
hasil pemeriksaan mikroskop langsung (invasi rambut endotrix atau ektotrix) dan
kepatuhan / biaya.
Perlu dicatat bahwa informasi peresepan spesifik suatu negara, dan ketersediaan
formula antijamur harus dipertimbangkan sebelum menulis resep.

Obat oral
Griseofulvin
Griseofulvin bersifat fungistatik dan menghambat mitosis dermatofit melalui
cara berinteraksi dengan mikrotubulus dan mengganggu spindle mitosis; oleh
karena itu griseofulvin paling bagus bekerja pada dermatofit yang aktif tumbuh.
Griseofulvin fungistatik terhadap Trichophyton, Microsporum dan
Epidermophyton. Griseofulvin tidak aktif terhadap ragi (termasuk Malassezia),
jamur dimorfik yang menyebabkan infeksi dalam, Cryptococcus atau jamur yang
menyebabkan chromomycosis.Griseofulvin telah tersedia selama lebih dari 40
tahun dan terbukti aman. Dua jenis preparat tersedia: ukuran mikron dan ukuran
ultramikron, baik pada tablet maupun suspensi oral. Dosis pediatrik untuk
mengobati TK yang disahkan adalah 15-25 mg/kg/hari dengan menggunakan
bentuk mikron. Ketika bentuk ultramikron digunakan, dosis 10-15 mg dianjurkan
karena lebih baik diserap daripada bentuk mikron.
Griseofulvin berada dalam darah dengan kadar yang bertahan lama sehingga
harus diberikan dalam dosis tunggal atau dalam dosis terbagi tiap harinya. Absorpsi
bervariasi pada masing-masing orang: individu pasien mencapai kadar obat yang
tinggi atau rendah secara konsisten. Meminum obat bersamaan dengan makanan
berlemak (misalnya, krim yoghurt, coklat atau susu) dapat meningkatkan absorpsi.
Durasi terapi yang direkomendasikan untuk TK adalah 6-12 minggu atau
sampai tes pasien negatif untuk jamur (mikroskop cahaya dan kultur). Durasi
panjang pengobatan yang diperlukan dengan griseofulvin adalah kerugian yang
signifikan dan mengarah ke ketidakpatuhan.
 Seperti halnya dengan durasi pengobatan semua antijamur sistemik yang lebih
lama dan dosis yang lebih tinggi dari griseofulvin diperlukan untuk infeksi ektotrix
(misalnya, M. canis) dibandingkan endotrix (misalnya, Trichophyton spp.) Rata-
rata kesembuhan dan khasiat dari jamur umumnya tinggi, berkisar 80% -96%.
Kegagalan pengobatan dapat diamati karena kepatuhan minum obat yang
rendah, resistensi jamur, interaksi obat, atau efek samping.
Griseofulvin obat yang aman. Sakit kepala dan gangguan gastrointestinal
merupakan efek samping yang paling umum. Dosis dapat diturunkan sementara
untuk melihat apakah gejala masih terjadi, tapi kadang-kadang obat harus
dihentikan. Reaksi alergi yang parah, toksisitas hati dan leukopenia jarang terjadi;
Oleh karena itu pemeriksaan darah rutin tidak diperlukan kecuali pengobatan
bertahan selama berbulan-bulan atau dosisnya yang sangat tinggi.
Griseofulvin dikontraindikasikan pada anak dengan porfiria, lupus
eritematosus, atau penyakit hati yang berat.
Interaksi obat dapat terjadi dengan warfarin, fenobarbital dan siklosporin
dikarenakan griseofulvin merupakan induser poten dari enzim sitokrom P-450
mikrosomal. Kerugian utama dari griseofulvin adalah durasi pengobatan yang
lama.

Terbinafin
Terbinafine termasuk dalam obat kelas allyamine, generasi baru Obat
antijamur. Terbinafin bersifat fungisida pada dermatofita karena menghambat
squalene epoxidase, enzim yang terikat pada membran dalam jalur biosintesis
sintesis sterol pada membran sel jamur. Terbinafin juga diabsorpsi baik dan
mengikat kuat protein plasma nonspesifik.

Karakteristik absorpsi tidak berubah ketika terbinafine diminum bersamaan

dengan makanan. Klirensnya pada anak-anak 40% lebih tinggi dari pada orang
dewasa. Karena terbinafine sangat lipofilik dan keratophilic, obat ini
didistribusikan ke seluruh jaringan adiposa, dermis, epidermis, kuku, dan rambut
dan tetap dalam jaringan-jaringan ini selama berminggu-minggu. Persistensi obat
 dalam plasma menjadi perhatian ketika efek samping dialami pasien. Terbinafine
dilepaskan ke stratum korneum melalui sebum dan, pada tingkat lebih rendah,
melalui penggabungan ke dalam keratinosit basal dan difusi melalui dermis-
epidermis. Terbinafine tidak ditemukan dalam kelenjar keringat ekrin. Terbinafin
menetap di kulit pada konsentrasi di atas rata-rata konsentrasi hambat (MIC)
untuk sebagian dermatofita selama 2 sampai 3 minggu setelah penghentian terapi
oral jangka panjang. Setelah 6 sampai 12 minggu terapi oral, terbinafine telah
terdeteksi di lempeng kuku selama masing-masing 30 hingga 36 minggu, pada
konsentrasi jauh di atas MIC untuk sebagian dermatofit. Terbinafin
dimetabolisme di hati, dan penyesuaian dosis mungkin diperlukan pada pasien
dengan disfungsi hati atau ginjal.
Terbinafin tersedia dalam bentuk tablet 250 mg. Standar dosis tunggal
pediatrik adalah 62,5 mg (10-20 kg); 125 mg (20-40 kg) dan 250 mg (>40 kg).
Beberapa menyarankan dosisnya berdasarkan berat badan yaitu 4-5 mg / kgBB /
hari sebagai alternatif.29 Terbinafin terkonsentrasi di rambut dan dapat tetap pada
konsentrasi fungisida selama beberapa minggu setelah pengobatan selesai.30
Lamanya pengobatan umumnya 4 minggu, meskipun jangka waktu yang lebih
pendek (2 minggu) juga telah dilaporkan efektif.
Dosis yang lebih tinggi(10-25 kg: 125 mg/hari; > 25 kg: 250 mg / hari atau
12,5 mg/kg/hari) atau durasi pengobatan yang lebih lama (8-12 minggu)
mungkin diperlukan untuk infeksi M. canis.
Efek samping dari terbinafine jarang terjadi dan diantaranya adalah gejala
gastrointestinal, ruam dan sakit kepala. abnormalitas enzim hati dan reaksi
obat kadang-kadang terlihat. Konsentrasi plasma berkurang dengan rifampisin
dan meningkat dengan simetidin.

Itrakonazol
Itrakonazol merupakan Obat antijamur triazole yang melawan Trichophy-
ton dan Microsporum spp. Itrakonazol menunjukkan kedua aktivitas
fungistatic dan fungisida tergantung konsentrasi dalam jaringan, meskipun
cara kerja utamanya adalah fungistatic dengan menghambat enzim sitokrom
P-450-dependent, menghalangi sintesis ergosterol, komponen utama dari
membran sel jamur. Itrakonazol bersifat lipofilik dan memiliki afinitas tinggi
untuk keratinisasi jaringan. Itrakonazol melekat pada sitoplasma lipofilik dari
keratinosit di lempeng kuku, sehingga menumpuk progresif dan persisten
dalam lempeng kuku

Obat ini mencapai kadar tinggi di kuku yang bertahan selama minimal 6
bulan setelah penghentian 3 bulan terapi dan selama siklus pulsed. Konsentrasi
dalam stratum korneum tetap terdeteksi selama 4 minggu setelah terapi. Kadar
itrakonazol di sebum 5 kali lebih tinggi daripada di plasma dan tetap tinggi selama
1 minggu setelah terapi. Fakta ini menunjukkan bahwa sekresinya di sebum
mengakibatkan konsentrasinya yang tinggi pada kulit. Obat tersebut memiliki
afinitas pada enzim sitokrom P 450 mamalia, serta untuk enzim P-450-dependent
pada jamur, dan memiliki potensi untuk interaksi klinis yang penting dengan
astemizol, rifampisin, kontrasepsi oral, antagonis reseptor H2, warfarin dan
siklosporin.
Itrakonazol tersedia dalam bentuk kapsul atau larutan oral. Formulasi kapsul
itrakonazol harus dicerna bersamaan dengan makanan sedangkan larutan oral
harus diminum dalam keadaan puasa agar bioavailabilitasnya optimal. Respon
terhadap terapi tampaknya tidak tergantung pada formulasi yang diberikan (kapsul
vs suspensi).
Dosis pediatrik yang dianjurkan adalah 5 mg/kg/hari diberikan terus
menerus atau dengan siklus pulsed. Dimana saat larutan oral yang digunakan,
dosisnya dikurangi menjadi 3 mg/kg/hari.
Dengan menggunakan rejimen kontinyu, durasi terapi untuk tinea kapitis
akibat Trichophyton spp.38 dan Microsporum spp. adalah 2 hingga 6 minggu
dengan tingkat kesembuhan mencapai 85,7% hingga 88% berturut-turut. Perlu
diingat bahwa 6 minggu rejimen itrakonazol, keberhasilannya sebanding dengan
griseofulvin, dalam kasus-kasus tinea kapitis akibat Microsporum.
Dalam rejimen pulsed (satu pulse 5 mg/kgBB/hari selama 1 minggu dengan
2 minggu berhenti antara dua pulse pertama dan 3 minggu antara yang kedua dan
ketiga), jumlah pulse yang dibutuhkan untuk pengobatan tergantung tingkat
keparahan TK. Dengan cara ini dimungkinkan untuk individualisasi jumlah pulsa
yang diberikan sesuai dengan respon klinis.
Efek samping dari itraconazole diantaranya adalah sakit kepala, keluhan
gastrointestinal, ruam dan terkadang kelainan enzim hati. Efek samping yang
kurang umum adalah edema perifer terutama ketika diminum bersamaan dengan
calcium channel blockers.
Itrakonazol dapat meningkatkan konsentrasi plasma siklosporin,
benzodiazepin tertentu (midazolam, triazolam, alprazolam, dan estazolam),
digoxin, dan cisapride. Penggunaan bersamaan dengan antagonis reseptor H2,
fenitoin, isoniazid, dan rifampisin dapat mengurangi konsentrasi plasma
itrakonazol. Penggunaannya sangat tidak dianjurkan untuk pasien dengan
peningkatan atau abnormalitas enzim hati, penyakit hati yang aktif atau yang telah
mengalami toksisitas hati dengan obat antijamur azol lainnya. Itrakonazol
dikontraindikasikan pada pasien dengan disfungsi ventrikel seperti gagal jantung
kongestif.

Flukonazol
Flukonazol utamanya merupakan fungistatic triazol, mencegah konversi
lanosterol menjadi ergosterol, komponen penting dari membran sitoplasma jamur.
Flukonazol dibedakan dari azoles lain karena kelarutan airnya yang menghasilkan
bioavailabilitas yang sangat baik melalui rute oral. Karena flukonazol sangat larut
dalam air, obat ini disalurkan ke kulit melalui keringat dan dikonsentrasikan
dengan penguapan. Flukonazol mencapai konsentrasi tinggi pada epidermis dan
kuku dan menetap hingga 3 bulan.
Flukonazol tersedia dalam bentuk tablet atau suspensi oral. Dosis 5-6 mg / kg
/ per hari selama 4-6 minggu dapat secara efektif mengobati TK.22 Dosis pulsed
seminggu 8 mg/kg selama 8-12 minggu merupakan alternatif regimen.42
Bukti menunjukkan bahwa berkenaan dengan TK akibat Trichophyton,
rejimen 2-4 minggu flukonazol memiliki tingkat kesembuhan yang mirip dengan
rejimen 6 minggu griseofulvin.
Dua penelitian yang melibatkan 140 anak-anak menemukan tingkat
kesembuhan yang sama dari 2-4 minggu flukonazol dibandingkan dengan 6
minggu griseofulvin (RR 0,92; 95% CI 0,80-1,05).
Efek samping flukonazol mirip dengan turunan azole lainnya. Toksisitas
hematologi dan hepar mungkin terjadi.
Interaksi obat: terfenadin, cisapride (risiko aritmia jantung yang serius)
Kontraindikasi: penyakit hati yang parah. Gunakan dengan hati-hati pada
pasien yang sensitif terhadap azoles lainnya.

Obat topikal
Terapi topikal ajuvan seperti Selenium sulfida,43 zinc pyrithione, povidone
iodide atau ketoconazole44 shampoo serta krim fungisida atau losion45 telah
terbukti mengurangi pengangkutan spora viabel yang bertanggung jawab atas
penularan penyakit, infeksi ulang dan dapat mempersingkat laju kesembuhan
dengan antijamur oral. Solusio terbinafine 0,01% benar-benar membunuh
artrokonidia dari lima spesies Trichophyton setelah 15-30 menit waktu
pemaparan.
Krim fungisida topikal/losion harus dioleskan pada lesi sekali sehari selama
seminggu.
Sampo harus dipakai pada kulit kepala dan rambut selama 5 menit dua kali
seminggu selama 2-4 minggu atau tiga kali seminggu sampai pasien sembuh
secara klinis dan mikologis. Para penulis merekomendasikan yang terakhir
dalam hubungannya dengan satu minggu krim topikal fungisida atau aplikasi
lotion.
Tindakan tambahan
Kehadiran di sekolah
Menjaga anak-anak keluar untuk sekolah setelah memulai terapi masih
kontroversial. Beberapa ahli menyarankan bahwa setelah pengobatan telah
dimulai dengan Obat oral dan topikal, anak-anak harus, untuk alasan praktis,
diizinkan kembali ke sekolah atau penitipan meskipun masih ada risiko
menginfeksi sesama murid.26 Di sisi lain, para ahli lainnya merekomendasikan
pembebasan kehadiran dari sekolah/TK, terlepas dari jenis dermatofit, selama
 kurang lebih 2 minggu setelah mulai pengobatan, suatu periode yang diperlukan
untuk penurunan yang signifikan dari beban infeksi pada folikel rambut.
Edukasi pasien, oleh karena itu, sangat penting dalam pemberantasan TK.
Harus ditekankan bahwa tingkat transmisi penyakit tergantung pada jenis
dermatofita yang terisolasi, yang paling menular adalah ektotrix antropofilik.
Yang terakhir berpotensi menyebar dengan cepat dan sering menyebabkan
epidemi di sekolah. Selain itu, pengobatan fungisida topikal, saat ini, dapat
membunuh arthroconidia secara cepat.
Oleh karena itu berikut direkomendasikan: Jika Obat kausatif adalah
ectothrix anthropophilic, anak biasanya diperbolehkan masuk sekolah dengan
kehadiran satu minggu setelah memulai pengobatan. Lampu wood berguna untuk
memantau hilangnya kontaminan spora. Dalam semua kasus lain anak harus
diizinkan untuk masuk sekolah/TK secepat mungkin setelah pengobatan dimulai.
Ketika anak kembali ke sekolah, dia harus sangat disarankan untuk tidak
berbagi barang-barang seperti sisir, sikat rambut, syal, dan topinya, sebagai fomit
mungkin memainkan peran dalam transmisi. Staf sekolah dapat membantu dalam
menegakkan ini.
Jadi, dalam semua kasus dengan Tinea kapitis yang disebabkan oleh
dermatofit antropofilik, pihak sekolah harus perhatian.
Olahraga yang menyebabkan kontak fisik dekat yang berkepanjangan
(misalnya, gulat) harus dilarang sampai risiko infeksi tidak ada lagi.
Mencabut rambut yang terkena, seperti yang dipraktikkan di banyak negara,
dapat membantu dalam penyelesaian infeksi secara cepat karena secara fisik
menghilangkan ragi dalam jumlah besar.

Sumber infeksi
Pemeriksaan mikroskopis yang positif dan pemeriksaan kultur yang tertunda
pada anggota keluarga mendesak dianjurkan. Sampel mikologis harus diambil
pada awalnya hanya dari orang-orang dengan tanda-tanda infeksi.
Organisme zoofilik seperti M. canis menyebabkan respon inflamasi di hampir
semua mereka yang terinfeksi. Sebaliknya, organisme anthropophilic, biasanya
baik. T. tonsurans atau T. violaceum menimbulkan respon ringan atau
noninflamasi, sehingga membuat mereka menjadi kandidat yang baik untuk karier
asimtomatis.2 Kemudian, jika suatu organisme anthropophilic akhirnya
teridentifikasi dengan kultur pada kasus indeks, kultur kuantitatif yang sesuai
harus dilakukan pada semua anggota keluarga/ kontak dekat bahkan tanpa adanya
tanda-tanda klinis (metode brush). 'Kontak dekat' termasuk teman-teman bermain
dengan kontak fisik yang dekat, dan tambahan lain, pada anak-anak yang sangat
muda (TK sampai kelas dua) dari teman sekolah mereka, karena anak-anak ini
lebih rentan dan memiliki risiko lebih besar dari penularan penyakit.
Masih belum jelas apakah karier harus diberikan shampoo anti jamur topikal
atau antijamur oral, dengan keduanya, atau tidak. Pada mereka dengan
pertumbuhan kultur yang moderat atau tinggi, terapi oral dapat dibenarkan pada
individu-individu yang sangat mungkin mengembangkan infeksi klinis yang jelas;
mereka adalah reservoir transmisi, dan tidak mungkin respon dengan pengobatan
topikal saja.
Untuk mereka dengan jumlah spora rendah pada kultur, selenium sulfida dua
kali seminggu atau ketoconazole shampoo 2% sampai 12 minggu mungkin
adekuat.
Hewan Peliharaan (misalnya, anjing, kucing, kelinci percobaan, hamster) juga
harus diperiksa dan dirawat seperlunya.
Harus dicatat, bagaimanapun, bahwa kucing liar atau anjing seringkali
menginfeksi anak-anak yang tinggal di negara-negara berkembang.
Spora jamur viabel yang telah diisolasi dari lantai, belakang kursi, pakaian,
tempat tidur, bantal, tirai, sikat, sisir, gunting, dan fasilitas bersama lainnya dalam
rumah tangga. Akibatnya item yang dapat dicuci (misalnya, selimut dan tekstil)
harus dicuci, karpet harus divakum, dan lantai dipel dengan disinfektan yang kuat.
Sikat dan sisir serta aksesoris rambut harus didesinfeksi setelah digunakan atau
dibuang. 2007 German-Speaking Mycological Society Guideline on TC mencatat
bahwa untuk item yang dapat direbus, misalnya, sisir atau mungkin sikat rambut,
5 menit dalam air mendidih cukup. Gunting mungkin ditempatkan dalam
instrumen disinfektan misalnya, 5 menit dalam bak bor Mucocit-B (produk
 berbasis alkohol ini dirancang untuk desinfektan bor gigi).

Steroids/antibiotik/antihistamin
Data saat ini menunjukkan bahwa penggunaan steroid untuk Kerion Celsi
dapat mengurangi skuama dan gatal-gatal tapi tidak mengurangi waktu klirens
dibandingkan
dengan griseofulvin sendiri. Prednisolon dapat digunakan sebagai pengobatan
oral pada 1 mg / kg per hari selama 7 hari meskipun ini tidak dianjurkan sebagai
bagian dari pengobatan. rutin untuk kerion.
Juga, tidak ada penelitian yang mendukung penggunaan rutin antibiotik pada
pasien dengan kerion karena Kerion Celsi jarang mengalami infeksi bakteri
sekunder. Insisi atau eksisi nodul kerion tidak direkomendasikan.
Pada pasien dengan pruritus, antihistamin sistemik dapat mengurangi
ketidaknyamanan dan dapat mencegah distribusi spora melalui garukan jari.

Follow-up
Pemeriksaan klinis dan mikologi pada anak-anak yang terkena dampak harus
dilakukan secara berkala (2-4 minggu). Pengobatan dapat dihentikan setelah
kultur menjadi negatif atau ketika pertumbuhan rambut kembali nampak secara
klinis: akibatnya durasi pengobatan dapat respon sesuai individu masing-masing.
Penyebab kegagalan pengobatan termasuk penyerapan suboptimal dari obat,
ketidakpekaan relatif dari organisme, reinfeksi dan kurangnya kepatuhan
pengobatan jangka panjang.
Jika pada akhir standar masa pengobatan, jamur masih bisa diisolasi dari lesi,
tapi tanda-tanda klinis telah membaik, rekomendasinya adalah untuk melanjutkan
rejimen asli untuk satu bulan kemudian. Jika belum ada perbaikan klinis, rejimen
asli dapat lagi diperpanjang selama satu bulan lebih lanjut meskipun dalam kasus
ini juga masuk akal untuk beralih ke antijamur alternatif. Pemantauan enzim hati
dan hitung darah lengkap berkala dianjurkan pada anak-anak selama terapi
berkepanjangan dengan itrakonazol atau terbinafine (4 dan 6 minggu, berturut-
turut)19 Selain itu fungsi ginjal harus dipantau ketika anak menerima pengobatan
jangka panjang dengan griseofulvin atau flukonazol.

Komplikasi
Beberapa komplikasi telah dikutip dalam teks tetapi kita juga harus
mempertimbangkan kemungkinan terbentuknya jaringan parut, alopecia sikatrikal,
superinfeksi bakteri (impetigo) dan perubahan warna kulit.
Jika pengobatan adekuat, secara umum prognosisnya baik.

Simpulan
Kita percaya bahwa kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa ada bukti yang
cukup untuk mendukung penggunaan griseofulvin untuk mengobati tinea capitis
pada anak-anak, yang disebabkan oleh T. tonsurans, M. canis, T. mentagrophytes,
dan T. violaceum.
Secara keseluruhan, griseofulvin dianggap aman pada anak. Terbinafine, bila
dibandingkan dengan griseofulvin, memberikan hasil yang baik dalam waktu
pengobatan yang lebih singkat, membuat kepatuhan peserta jauh dari masalah.
Salah satu potensi kelemahan, bagaimanapun, adalah bahwa terbinafine hanya
tersedia dalam bentuk tablet. Sementara tablet mungkin lebih disukai oleh beberapa
anak-anak (usia lima tahun dan lebih tua, mungkin), mereka mungkin tidak
memungkinkan untuk individualisasi dosis.
Kita percaya bahwa meskipun griseofulvin akan tetap menjadi obat antijamur
pilihan untuk tinea capitis, terbinafine mungkin merupakan obat alternatif yang
baik, dimana ditoleransi baik dan memiliki sedikit efek samping. Menarik untuk
melihat lebih banyak perbandingan antara antijamur yang lebih baru dan relatif
mahal untuk tinea kapitis pada anak-anak. Saat ini sejumlah percobaan yang
melibatkan dosis yang berbeda, dan informasi lebih lanjut diperlukan pada dosis
pengobatan dan frekuensi untuk semua antijamur termasuk griseofulvin.