SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*)

KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Tempat Tgl.Lahir/Usia : ............................................................................ / ....... tahun
Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
.....................................................................................................
......................................................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS *)

berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten Lampung Barat Nomor :139/PP.05.3-Pu/KPU-
K a b / 1 8 0 4 / X / 2 0 1 7 tanggal 11 Oktober 2017.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.

......................, .......... Oktober 2017

PENDAFTAR,

Materai 6000

( .. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Tempat Tgl.Lahir/Usia : ............................................................................ / ....... tahun
Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
.....................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Lampung Barat Setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Repubik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, Jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) Periode sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS.
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Lampung
Barat

......................, ............ Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

( ....... )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Photo
berwarna
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3X4

1. N a m a : ...........................................................................................
2. Jenis Kelamin : laki-laki/ Perempuan.
3. Tempat. Tgl lahir/ Usia : ...................................................................... / ........... Tahun
4. Pekerjaan/ Jabatan : .................................................................................................
5. A l a m a t : .................................................................................................
: .................................................................................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/ sudah/ pernah kawin * )
7. Riwayat Pendidikan : a .............................................................................................
b .............................................................................................
c .............................................................................................
d .............................................................................................
e ............................................................................................
8. Pengalaman pekerjaan : a ...............................................................................................
b .............................................................................................
c .............................................................................................
d .............................................................................................
e ............................................................................................
9. Pengalaman Organisasi : a ...............................................................................................
b .............................................................................................
c .............................................................................................
d .............................................................................................
e ............................................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon PPK/PPS/KPPS *) Kabupaten Lampung Barat sebagaimana
dimaksud Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum. Apabila keterangan yang diberikan tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

................., .......... Oktober 2017

Yang membuat,

( ............................................ )

*) Coret yang tidak diperlukan