BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Persalinan (partus) adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang
dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau
persalinan normal atau persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan
presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak
melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24
jam.1
Mekanisme persalinan normal adalah suatu rentetan gerakan pasif janin
pada saat persalinan berupa penyesuaian bagian terendah (kepala) janin terhadap
jalan lahir atau panggul pada saat melewati jalan lahir.1Sebab terjadinya
persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Terdapat
beberapa teori yang sering dibicarakan antara lain faktor-faktor humoral,
pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf, dan
factor nutrisi dimana faktor-faktor ini dapat menyebabkan persalinan dimulai.5
Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan cukup
bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in
partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan pada serviks. 1
Proses persalinan ditandai oleh adanya kontraksi uterus yang
menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir.
Kontraksi miometrium selama persalinan akan terasa sangat menyakitkan bagi
ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang menyakitkan ini, uterus harus disiapkan
untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan berespon sampai dengan usia
kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini, fase transisional
diperlukan sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan.5
 2

Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu
power (kekuatan kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi
diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament
rotumdum), passager (janin dan plasenta), passage (kondisi jalan lahir lunak dan
tulang).
 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI PANGGUL

Panggul (Pelvis) terdiri atas :
1. Bagian Keras yang dibentuk oleh tulang dan sendi.
2. Bagian Lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamenta.
Panggul bagian keras atau tulang-tulang panggul, merupakan suatu
corong.Bagian atas yang lebar disebut dengan panggul besar (pelvis mayor),
yang mendukung isi perut.Panggul besar tak mempunyai arti penting dalam
ilmu kebidanan, tetapi kadang-kadang ukuran dan bentuknya dapat memberi
gambaran mengenai ukuran panggul kecil. Bagian bawah atau panggul kecil
(pelvis minor) menjadi wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan
lahir.1
Terdiri atas 4 buah tulang : 1
a. 2 Tulang Pangkal Paha (Ossa Coxae)
b. 1 Tulang Kelangkang (Ossa Sacrum)
c. 1 Tulang Tungging (Ossa Coccygis).

Gambar 1. Tulang Pembentuk Panggul

 4

Gambar 2. Bentuk Panggul Normal Wanita

1. Bagian lunak : otot otot, jaringan jaringan, ligamen ligament.

Jaringan lunak pada jalan lahir terdiri dari segmen bawah uterus
yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus
(lubang luar vagina). Saat persalinan dimulai, kontraksi uterus
menyebabkan kontraksi pada uteri berubah menjadi dua bagian yakni
bagian atas berotot dan tebal dan bagian bawah yang berotot pasif dan
berdinding tipis. Kontraksi korpus uteri menyebabkan janin tertekan ke
bawah, terdorong ke arah serviks.
Serviks kemudian menipis dan berdilatasi (terbuka) secukupnya
sehingga memungkinkan bagian pertama janin turun memasuki vagina.
Sebenarnya saat turun, serviks ditarik ke atas dan lebih tinggi dari bagian
terendah janin.

Ligament ligament penyangga uterus, terdiri dari :

- Ligamentum Kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackendrot) : Ligamen
terpenting untuk mencegah uterus tidak turun. Jaringan ikat tebal serviks
dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis.
- Ligamentum Sacro - uterina sinistrum dan dekstrum : Menahan uterus
tidak banyak bergerak Melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan
kananmelalui dinding rektum kearah os sacrum kiri dan kanan.
 5

- Ligamentum Rotundum sinistrum dan dekstrum (Round Ligament) :

Ligamen yang menahan uterus dalam posisi antefleksi. Sudut fundus
uterus kiri dan kanan ke inguinal kiri dan kanan.
- Ligamentum Latum sinistrum dan dekstrum (Broad Ligament) : Dari
uterus kearah lateral.
- Ligamentum infundibulo pelvikum : Menahan tubafallopi. Dari
infundibulum ke dinding pelvis.
2. Bagian keras tulang tulang pevis( rangka panggul )31-32.
Tulang pelvis terdiri dari 4 tulang : sacrum, koksigeus, dua tulang
inominata. Masing masing tulang inominata dibentuk oleh penyatuan
ilium, iskium, dan pubis. Pelvis sejati adalah bagian penting dalam
persalinan. Di atas dibatasi oeh promotoriumdan ala sacrum, dan di batas
atas dan dibawah oleh aperture pelvis inferior. Sedangkan sendi
(artikulasio) terdiri dari :
o 2 buah artikulasio sacroiliaca : menghubungkan os sacrum dan os
ilium
o 1 buah artikulasio sacro coccygea : menghubungkan os sacrum dan
os coccyges
o 1 buah symphisis pubis : menghubungkan 2 tulang symphisis
Empat jenis panggul menurut Caldwell dan Moloy :
Ginekoid (tipe wanita klasik) : paling ideal, bulat : 45 % wanita
Android (mirip pinggul pria) : segitiga : 15%
Antropoid (mirip panggul kera antropoid) : agak lonjong seperti telur :
35%
Platipeloid (panggul pipih) : picak, menyempitkan arah muka belakang
: 5%
 6

Gambar 3. Jenis Bentuk Panggul

Bidang Hodge

Bidang hodge digunakan untuk menentukan sampai dimanakah bagian

terendah janin turun dalam panggul selama persalinan.
Bidang Hodge I : ialah bidang datar yang melalui bagian atas symphysis
dan promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
Bidang Hodge II : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I
terletak setinggi bawah symphysis.
 7

Bidang Hodge III : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I dan II
terletak setinggi spina ischiadicaa kanan dan kiri.
Bidang Hodge IV : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, II,
III, terletak setinggi ujung os. Coccygis1

Untuk lebih mengerti bentuk dari panggul kecil dan untuk menentukan tempat
bagian depan anak dalam panggul, maka telah ditentukan 4 bidang: 1
1. Pintu Atas Panggul (PAP)
2. Bidang Luas Panggul
3. Bidang Sempit Panggung
4. Pintu Bawah Panggul (PBP)

PINTU ATAS PANGGUL

Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil, berbentuk bulat
oval.Batas-batasnya ialah Promontorium, Sayap Sacrum, Linea Innominata,
Ramus Superior Ossis Pubis dan pinggir atas Symphysis. 1
Terdapat 3 ukuran dari PAP :
a. Ukuran muka belakang (Diameter Anteroposterior)
Dari promontorium ke pinggir atas symphisis, ukuran lebih kurang
11 cm disebut Conjugata Vera.Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting
dari panggul. Sebetulnya Conjugata Vera bukan ukuran yang terpendek
antara promontorium dan symphysis. Ukuran yang terpendek adalah
Conjugata Obstetrica, dari promontorium dan symphysis beberapa mm,
dibawah pinggir atas symphisis.1
Pada wanita hidup Conjugata Vera tak dapat diukur dengan langsung,
tapi dapat diperhitungkan dari Conjugata Diagonalis (dari
promontorium ke pinggir bawah symphisis).
Conjugata Diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan
pemeriksaan dalam. Jika panggul sempit, Conjugata Vera dapat
diperhitungkan dengan mengurangi Conjugata Diagonalis dengan 1
 8

- 2 cm (CV = CD - 1 ). Pada panggul normal jari tak cukup panjang

untuk mencari promontorium.
b. Ukuran melintang
Ukuran terbesar antara Linea Innominata diambil tegak lurus pada
Conjungtiva Vera (Indonesia 12,5 cm, Eropa 13,5 cm)
c. Ukuran serong
Dari Articulatio Sacro Iliaca ke Tuberculum pubicum dari belahan panggul
yang beretentangan (13 cm).1

Gambar 4. Pintu Atas Panggul

BIDANG LUAS PANGGUL (BIDANG TENGAH PANGGUL)

Adalah bidang dengan ukuran terbesar. Terbentang antara pertengahan
simfisis pertengahan acetabulum dan pertemuan antara ruas sakral ke II dan
III.1

Ukuran RTP (Ruang Tengah Panggul) :

1. Bidang luas panggul : pertengahan symphisis ke pertemuan os sacrum 2
dan 3. Sekitar 12,75 x 12,5 cm. Dalam persalinan tidak mengalami
kesukaran.
 9

2. Bidang sempit panggul : tepi bawah symphisis menuju spina ischiadica.

Sekitar 11,5 x 11 cm.
3. Jarak kedua spina 10 - 11 cm.

Gambar 5. Bidang Luas dan Sempit Panggul

PINTU BAWAH PANGGUL

Pintu bawah panggul bukan satu bidang tapi terdiri dari dua segitiga
dengan dasar yang sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuber
ischiadicum kiri dan kanan. Puncak segitiga yang belakang adalah ujung os.
Sacrum, sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri dan kanan. Segitiga
depan dibatasi oleh arcus pubis.1
Pada pintu bawah panggul biasanya ditentukan 3 ukuran:
1. Ukuran muka belakang : Dari pinggir bawah symphysis ke ujung sacrum
(11,5 cm)
2. Ukuran melintang ialah : Ukuran antara tuber ischiadicum kiri dan kanan
sebelah dalam (10,5 cm)
3. Diameter Sagitalis Posterior : Dari ujung Sacrum ke pertengahan ukuran
melintang (7,5 cm)
 10

Gambar 6. Pintu Bawah Panggul

ANATOMI KEPALA JANIN

Presentasi kepala
Presentasi kepala diklasifiasikan berdasarkan hubungan kepala dengan
badan janin. Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu
menempel pada dada. Pada keadaan in, ubun-ubun (fontanela oksipitalis)
merupakan bagian terbawah janin, meskipun presentasi seperti itu biasanya
disebut sebagai presentasi puncak kepala (verteks) atau oksiput.
Macam macam presentasi kepala :
a. Presentasi muka, yaitu : saat leher janin dapat mengalami hiperekstensi
sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah menjadi bagian
terdepan di jalan lahir.
b. Presentasi sinsiput, yaitu : kepala janin dapat mengambil suatu posisi
diantara kedua keadaan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial,
dengan bagian presentasi yaitu fontanel anterior (ubun ubun besar), atau
bregma.
 11

c. Presentasi dahi, yaitu : kepala janin mengalau ekstensi parsial dengan dahi
sebagai bagian terbawah.
Kedua presentasi tersebut hanya bersifat sementara, karena ketika persalinan
maju presentasi sinsiput dan dahi akan berubah menjadi presentasi verteks
karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.

Hubungan antara tulang tengkorak

Hubungan tulang tengkorak janin belum rapat sehingga kemungkinan
mendekat saat persalinan tanpa membahayakan jaringan otak, disebut moulage.
Celah-celah diantara tulang tengkorak yang ditutup dengan jaringan ikat
disebut sutura.
1. Sutura sagitalis (selah panah) antara tulang parietal.
2. Sutura koronaria (sela mahkota) antara tulang frontalis dan tulang parietalis.
3. Sutura lamboidea antara tulang occipitalis dan tulang parietalis.
4. Sutura frontalis : antara kedua frontalis.

Disamping itu terdapat pertemuan antara sutura-sutura yang membentuk ubun-

ubun (fontanella).
1. Ubun-ubun besar (fontanella mayor)
a. Bentuk segi empat laying merupakan pertemuan antara sutura
sagitalis, dan sutura koronaria, dan sutura frontalis.
b. Sudut lancipnya terletak di sutura sagitalis.
c. Sebagai petunjuk letak puncak kepala.
2. Ubun-ubun kecil (fontanella minor)
a. Dibentuk oleh sutura sagitalis dan sutura lamboidea.
b. Sebagai petunjuk letak belakang kepala.
c. Sutura dan ubun-ubun tertutup padabayi sekitar 1,5 sampai 2 tahun.

Adapun bagian dan ukuran kepala janin yang penting adalah diameter
suboksipito-bregmatikus (9,5 cm), sumento-bregmatikus (9,5), oksipito-
mentalis (13,5) dan oksipito-frontalis (11,5). 1,2,3
 12

Gambar 7 . Bagian dan ukuran Kepala Bayi

2.2 Definisi Persalinan

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran janin yang viable dari dalam
uterus melalui vagina kedunia luar. Persalinan dimulai dengan munculnya
HIS persalinan. Menjelang persalinan terjadi perubahan-perubahan yang
sifatnya fisiologis yang pada ibu/maternal yang nantinya berperan
mendukung proses persalinan. Berikut akan dibahas proses dalam persalinan
normal.
 13

2.3 Sebab-sebab terjadinya persalinan

Adapun teori-teori yang menjadi penyebab persalinan antara lain:
1. Perubahan pada struktur uterus dan sirkulasi uterus (sirkulasi
uteroplasenta)
Pada minggu-minggu akhir kehamilan bagian otot-otot uterus
makin membesar dan menegang. Hal ini menyebabkan terganggunya
aliran darah menuju otot uterus terutama pada bagian arteri spiralis yang
mensuplai darah keplasenta. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi
uteroplasenta yang mengakibatkan degradasi plasenta dan menurunnya
nutrisi untuk janin. Mulai menurunya asupan nutrisi janin akan memberi
rangsangan untuk dimulainnya proses persalinan. 1,2,3
2. Faktor neurologis
Tegangan rahim yang semakin meningkat seiring bertambah
besarnya janin menyebabkan terjadinya penekanan pada ganglion
servikale dari pleksus Frankenhauser dibelakang serviks. Perangsangan
ganglion ini mampu membangkitkan kontraksi uterus yang merupakan
awal dari proses partu.1,2
3. Perubahan Hormonal dan kimiawi
Secara umum hormon progesteron dan relaxin bekerja terutama
untuk mempertahankan kehamilan dengan cara meredam
aktivitas/kontraksi miometrium. Dalam kehamilan, kerja progesteron
mampu mengimbangi efek estrogen yang meski berperan dalam
proliferasi kelenjar, juga memiliki efek meningkatkan kontraksi uterus.
Sehingga keberadaan kedua hormon ini selama kehamilan dalam
keadaan seimbang sangat penting artinya. Menjelang parturitas, dimana
meski plasenta semakin tua pembentukan kedua hormon ini tidak
berubah. Perubahan terutama terjadi pada reaktifitas jaringan terhadap
hormon terkait dengan keberadaan reseptornya. Dimana efek akhirnya
adalah terjadi peningkatan kerja estrogen dan penurunan efek
progesteron.1,2,3
 14

2.4 Fisiologi Persalinan Normal

Menjelang persalinan terjadi perubahan pada ibu hamil yang berperan
mendukung/menginduksi proses persalinan. Adapun perubahan-perubahan
tersebut meliputi perubahan pada sistem hormonal, struktur anatomi dan
fisiologi pada tubuh ibu, terutama pada sistem reproduksi. Semakin tua
pembentukan kedua hormon ini tidak berubah. Perubahan terutama terjadi
pada reaktifitas jaringan terhadap hormon terkait dengan keberadaan
reseptornya. Dimana efek akhirnya adalah terjadi peningkatan kerja estrogen
dan penurunan efek progesteron.1,2,3
Perubahan Hormonal
Tidak banyak terjadi perubahan pada kadar hormon estrogen dan
progesteron menjelang partus. Meski didapat peningkatan kerja hormon
estrogen dan insufisiensi efek progesteron, hal ini lebih disebabkan perubahan
pada reseptor hormon. Menjelang partus, PRA (progesteron reseptor A) yang
bekerja menginhibisi efek progesteron, jumlahnya meningkat sedang PRB
(progesteron receptor B) yang kerjanya berkebalikan dengan PRA malah
menurun. Hal inilah yang menyebabkan fungsi utama progesteron untuk
menjaga kehamilan jadi berkurang.1,3
Hal ini juga didukung dengan peningkatan reseptor estrogen (ERA). ERA
selama kehamilan dihambat kerjanya oleh progesteron, sehingga peningkatan
jumlah reseptor ini akan membantu peningkatan aktifitas estrogen. Dimana
estrogen sangat berperan untuk merangsang kontraksi uterus. Efek estrogen
yang berperan menunjang kontraksi adalah efeknya dalam aktivasi formasi
gap-junction, meningkatkan reseptor oxytocin dan COX-2 serta
meningkatkan sintesis prostaglandin.3
Prostaglandin dan oxytocin juga meningkat menjelang partus. Selain
dipengaruhi peningkatan estrogen, sekresi PG juga berasal langsung dari paru
janin yang juga mensekresikan PAF. Membran janin juga mensekresi PAF
(platelets activating factors) yang berperan menginisiasi kontraksi uterus.1,2,3
 15

Perubahan Anatomi
Perubahan anatomi yang penting terjadi menjelang persalinan adalah pada
jalan lahir dan jaringan lunak rongga panggul. Dibawah pengaruh estrogen
jaringan otot dan ligamen berelaksasi sehingga memudahkan akomodasi dari
panggul ketika bayi melewati rongga panggul. Pada uterus, miometrium
membesar dan menjelang persalinan akan mulai muncul HIS (kontraksi
uterus). Setiap selesai kontraksi HIS, miometrium akan memendek. Hal ini
akan menyebabkan tarikan pada SBR (ismus) yang memiliki jaringan otot
yang lebih sedikit, dan selanjutnya akan menyebabkan tarikan pada serviks
sehingga serviks akan mulai menipis dan berdilatasi.1,2,3,4

Perubahan Fisiologis
Menjelang persalinan akan dimulai suatu kontraksi uterus yang disebut
HIS persalinan. Selain itu, karena pengaruh estrogen dan prostaglandin
serviks akan menjadi makin lunak hipermukus dan hipervaskularisasi. Hal ini
akan menyebabkan sekresi lendir oleh kelenjar yang nantinya akan
memberikan tampakan bloody show (mukus bercampur darah) yang
merupakan salah satu tanda in partu. Apabila pembukaan sudah lengkap, ibu
akan mulai memiliki refleks meneran yang nantinya dapat membantu
kelahiran bayi. 1,2,3,4

2.4 Mekanisme Persalinan Normal

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan
pada presentasi kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri
depan, 23% di kanan depan, 11% di kanan belakang, dan 8% di kiri
belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri
belakang oleh kolon sigmoid danrektum.1,7
 16

I. Kala Persalinan
Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 1 :
Kala I: Kala pendataran dan dilatasi serviks, dimulai ketika telah tercapai
kontraksi uterus yang cukup untuk menghasilkan pendataran
dan dilatasi serviks, dan berakhir ketika serviks sudah
membuka lengkap (sekitar 10 cm)
Kala II: Kala pengeluaran janin (ekspulsi janin), dimulai ketika dilatasi
serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir.
Kala III: Waktu untuk pelepasan dan ekspulsi plasenta
Kala IV: Dua jam setelah plasenta lahir lengkap

A. Kala I (Kala Pembukaan)

Pada kala pembukaan, his belum begitu kuat, datangnya setiap 10-
15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu, sehingga ibu seringkali
masih dapat berjalan. Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi
lebih pendek, kontraksi juga menjadi lebih kuat dan lebih lama. Lendir
berdarah bertambah banyak.6
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir
yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai
membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his
dibagi dalam 2 fase :
1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
- Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi
menjadi 4 cm
- Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
- Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali.
Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap
 17

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun

terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi
terjadi lebih pendek.

Gambar 8. Kurva Friedmen9

Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan

multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka
lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian
ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium
uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum
serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala
I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida
kala I berlangsung kira-kira 12 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7
jam. 1,6
 18

Gambar 9. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida

dan multipara

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Fase ini dimulai ketika dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan
pelahiran janin. Durasi sekira 50 menit untuk nulipara dan sekitar 20 menit
multipara, tetapi sangat bervariasi.6,7Pada kala II his menjadi lebih kuat dan
lebih cepat, kontraksi selama 50-100 detik, kira-kira tiap 2-3 menit. Karena
biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan
tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan
rasa mengedan. Ibu merasa pula 6 :
1. Tekanan pada rectum
2. Hendak buang air besar
3. Perineum mulai menonjol dan melebar
4. Anus membuka
5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak
dalam vulva pada waktu his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan
dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati
perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan
dan anggota bayi.
C. Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)
Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan plasenta, (2) fase
pengeluaran plasenta. Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul
lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his pelepasan uri yang
berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau
 19

bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan terabasebagai tumor yang keras,
segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba
sedikit di bawah pusat1,6.Lamanya kala III kurang lebih 8,5 menit, dan
pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit3.
Tanda-tanda pelepasan plasenta6,7 :
- Uterus menjadi bundar dan lebih kaku
- Keluar darah yang banyak (250 cc) dan tiba-tiba
- Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
- Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim di dalam abdomen sehingga lebih
mudah digerakkan.
Pelahiran plasenta sebaiknya tidak boleh dipaksa sebelum pelepasan plasenta
karena dapat menyebabkan inverse uterus.7
D. Kala IV (Kala Pengawasan) 8
Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir
untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan
postpartum. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :
1) kontraksi uterus harus baik,
2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4) kandung kencing harus kosong,
5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6) resume keadaan umum bayi, dan
7) resume keadaan umum ibu.

II Proses Persalinan
Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh POWER, PASSAGE,
PASSENGER6:
A. Tenaga yang mendorong anak keluar (POWER), yaitu :
- His
His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan.His adalah
salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
 20

mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah

cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga
panggul. His yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang
terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek, sedangkan
bagian bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit
jaringan kolagen akan mudah tertarik hingga menjadi tipis dan
membuka. Kontraksi yang sempurna adalah kontraksi yang simetris
dengan dominasi di fundus uteri.
Pada bulan terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah
terdapat kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu.
His ini sebetulnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton
Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian
bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar
dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya
kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan
sering berkurang.His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring
majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama
makin kuat.Hal yang paling penting adalah bahwa his pendahuluan
tidak mempunyai pengaruh pada serviks.
His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim.
Bertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan
bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel
otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang
berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah
rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum
sewaktu kontraksi.
Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah
sebagai berikut :
Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin
sampai 35 mmHg.
 21

Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul

sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
- Tenaga mengejan/meneran
Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga
yang mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding
perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal.Tenaga
mengejan hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling
efektif sewaktu kontraksi rahim.
Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada
pasien yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan
forceps.Tenaga mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas
dari dinding rahim.

Gambar 10. His dan tegangan amnion

B. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan

(PASSAGE)
Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan
berlangsung sebagai berikut :
 22

1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan

Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian,
yaitu segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen
bawah rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. Dalam persalinan,
perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen
atas memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya
bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen
bawah rahim memegang peranan pasif dan makin menipis seiring
dengan majunya persalinan karena diregang. Jadi, segmen atas
berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar sedangkan
segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta
menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.
2. Sifat kontraksi otot rahim
Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :
Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan
sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun
tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi.
Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di
dorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his
hilang. Akibatnya segmen atas makin tebal seiring majunya
persalinan, apalagi setelah bayi lahir.
Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus
uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada
segmen bawah rahim. Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya
dengan kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam
persalinan. Karena pada permulaan persalinan serviks masih
tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi,
pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen
bawah rahim. Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin
mengecil, sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin
tipis, isi rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke
 23

segmen bawah. Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah
makin tipis, batas antar segmen atas dan segmen bawah menjadi
jelas. Batas ini disebut lingkaran retraksi fisiologis.
Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas
lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut lingkaran
retraksi patologis atau lingkaran Bandl yang merupakan tanda
ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat
maju, misalnya karena pangul sempit.
3. Perubahan bentuk rahim
Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan
ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh
perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut :
a.Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak
berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian,
kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke
dalam pintu atas panggul.
b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan
menarik segmen bawah dan serviks. Hal ini merupakan salah satu penyebab
pembukaan serviks.
4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus
berkontraksi, otot-otot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih
pendek. Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang
punggung berpindah ke depan dan mendesak dinding perut depan ke depan.
Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi penting karena dengan demikian
sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi
ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat
naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu
kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.
 24

5. Perubahan pada serviks

Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks.
Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.
- Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula
berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja
dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.
- Pembukaan serviks
Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menjadi suatu
lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.
6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul
ditentukan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar
panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala
sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan
oleh bagian oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonjol dan tipis,
sedangkan anus menjadi terbuka.
C. Gerakan anak pada persalinan (PASSENGER)1,6,7
Passenger
Passenger terkait dengan ukuran dan posisi janin menjelang kelahiran.
Adapun untuk ukuran, yang penting diperhatikan adalah ukuran kepala
janin yang memang merupakan bagian tubuh terbesar janin.
Selain ukuran diameter kepala, anatomi janin juga digambarkan dalam 5
kategori yaitu letak, posisi, habitus, presentasi, dan variasi. 1,2,3
o Letak, menggambarkan axis janin terhadap axis ibu. Dapat
longitudinal, horizontal atau obliq. Letak normal ketika mulai
memasuki PAP adalah longitudinal
o Presentasi, menggambarkan bagian janin yang menempati posisi
terbawah (pertama masuk pelvis). Dapat presentasi kepala, bokong
atau melintang. Presentasi normal adalah pesentasi kepala
belakang/UUK.
 25

o Habitus/sikap, berupa gerakan/ posisi tubuh janin dan letak/posisi

ekstremitas. Normal kepala janin fleksi, tangan terlipat kedada, kaki
fleksi pada lutut dan pangkal paha.
o Posisi, menggambarkan bagian tertentu dalam presentasi apakah
berada di dekstra atau sinistra. Normal UUK bisa berada dibagian
dekatra maupun sinistra
o Variasi, terkait dengan posisi dan presentasi janin. Ada beberapa
variasi dalam posisi, yaitu posisi kanan dapat posterior, anterior atau
transversal.
Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai
ialah presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke
dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-
ubun kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan
melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi
belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.

Gambar 11.Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

1. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal
kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut
sebagai engagement.6,7Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir
kehamilan atau tidak mengalami engage hingga setelah permulaan persalinan.
 26

Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul dan majunya kepala.

Gambar 12 . Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke

dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir
kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan
persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi
dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan
Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang
kepala, engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati
pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis
melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling
sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang
panggul, kepala berada dalam sinklitisme.

Gambar 13 . Sinklitism
 27

Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian

depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak
lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan
tersebuttidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.
Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala
membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi
asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya
dari asinklitismus anterior.1

Gambar 14. Asinklitismus anterior Gambar 15. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal,

namun jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi
sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang
berturut-turut dari asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus
dengan memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan
daerah-daerah yang paling luas di rongga panggul.7
2. Descens (penurunan kepala)
Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara,
engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut
mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita
multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens
terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya7 :
 28

a. Tekanan cairan amnion

b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin
3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul,
atau dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu
mendekat ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek
menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.7

Gambar 16 . Proses Fleksi

Gambar 17 . Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi
sedang, (C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap
 29

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah
simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah
ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah
simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena
putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala
dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah
panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan
dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III
kadangkadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul6.

Gambar 18 . Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

Gambar 19 . Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri

lintang: (A). Asinklitismus posterior pada tepi panggul
diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus
anterior, (C) Engagement, (D)Rotasi dan ekstensi.
 30

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 6:

a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
b.Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di
sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara
musculus levator ani kiri dan kanan.
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior
5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul
terjadilah ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu
jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas
sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak
terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada
kepala, bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang
satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas.
Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas6.
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat
maju karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan
subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-
ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.
Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion5.

Gambar 20 . Permulaan ekstensi Gambar 21. Ekstensi kepala

 31

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 6

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah
punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena
putaran paksi dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan :
putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala
berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah
putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

Gambar 22 . Rotasi eksterna

7. Ekspulsi 6
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan
menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan
menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan
lahir.

Gambar 23 . Kelahiran bahu depan Gambar 24 . Kelahiran bahu bela

 32

A. Masa Nifas
1. Pengertian Masa Nifas
Ada beberapa pengertian masa nifas, diantaranya :
a. Masa nifas dimulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta
sampai dengan 6 minggu berikutnya.
b. Dalam bahasa latin waktu tertentu setelah melahirkan anak ini
disebut Puerpurium yaitu dari kata puer yang artinya bayi dan
parous artinya melahirkan. Masa Nifas adalah masa pulih
kembali , mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat
kandungan kembali seperti pra-hamil, waktunya biasanya 6-8
minggu.
2. Pembagian Masa Nifas
Nifas dibagi dalam 3 periode :
a. Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah
diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam
dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
b. Puerperium intermedial, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat
genitalis yang lamanya 6 8 minggu.
c. Remote puerperium, waktu yang diperlukan untuk pulih dan
sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu
persalinan mempunyai komplikasi.
3. Perubahan Fisiologis Pada Masa Nifas
a. Involusi
Adalah masa kembalinya sistem reproduksi ke ukuran semula.
Involusi Rahim
Setelah placenta lahir uterus merupakan alat yang keras,
karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya. Fundus Uterus : 3
jari di bawah pusat. Berat uterus : 1000 Gram (Post partum),
500 Gram ( 1 minggu Post partum), 50 Gram (akhir masa
nifas). Ukuran uterus berubah dari 15 x 11 x 7,5 cm menjadi 7,5
x 5 x 2,5 cm.
 33

Tabel 1. Perubahan Normal Uterus

Waktu TFU Bobot Diameter Palpasi Servik
Uterus Uterus
Pada akhir Setinggi 900-1000 12,5 cm Lembut/lunak
persalinan pusat gram
Akhir pusat 450-500 7,5 cm 2 cm
minggu simpisis gram
ke-1
Akhir Tidak 200 gram 5,0 cm 1 cm
minggu teraba
ke-2
Akhir Normal 60 gram 2,5 cm menyempit
minggu
ke-6

Gambar 1. Involusi Uterus

Involusi tempat implantasi placenta.

- Post partum merupakan luka sebesar telapak tangan.
- Setelah persalinan, tempat placenta merupakan tempat
dengan permukaan kasar, tidak rata dan kira-kira sebesar
telapak tangan.Dengan cepat luka ini mengecil, pada akhir
 34

minggu ke-2 hanya sebesar 3-4 cm dan pada akhir nifas 1-

2 cm.
- Proses penyembuhan tanpa parut. Pada permulaan nifas
bekas placenta mengandung banyak pembuluh darah
besar yang tersumbat oleh thrombus. Biasanya luka yang
demikan sembuh dengan cara yang luar biasa ialah
dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan baru
endometrium baru dibawah permukaan luka.
Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga dari
sisa-sisa kelenjar pada dasar luka.
Pembuluh darah rahim
- Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh
darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak
diperlukan lagi peredara darah yang banyak, maka arteri
mengecil lagi pada masa nifas.
Perubahan pada serviks dan vagina
- Ostium Externum lebih besar. Beberapa hari setelah
persalinan, Ostium Externum dapat dilalui oleh 2 jari,
pinggir-pinggirnya tidak rata tetapi retak-retak karena
robekan dalam persalinan. Pada akhir minggu pertama
hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja, dan lingkaran retraksi
berhubungan dengan bagian atas dari canalis cervicalis
- Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan
saat melahirkan bayi. Setelah 3 minggu, rugae dalam
vagina berangsur terbentuk dan labia mulai menonjol.
Hymen sisa ruptur saat melahirkan per vagina, yang
tertinggal hanya sisa kulit yang Karunkulae Mirtiformis.
Dinding Perut
- Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang
sangat lama, tetapi biasanya pulih kembali dalam 6
minggu.
 35

Traktus Urinarius
- Oedema Trigonum Retentio urine. Dinding kandung
kencing memperlihatkan oedema dan hiperemi. Kadang-
kadang oedema dari trigonum, menimbulkan obstruksi
dari utethra uretra sehingga terjadi retentio urine.
- Vesica Urinaria : kurang sensiti, kapasitas bertambah.
Kandung kemih dalam puerperium kurang sensitif dan
kapasitasnya bertambah sehingga kandung kemih penuh
atau setelah berkemih masih tinggal urine residual. Sisa
urine dan trauma pada dinding kandung kemih waktu
persalinan memudahkan terjadinya infeksi.
b. Laktasi
Keadaan buah dada pada 2 hari pertama nifas sama dengan keadaan
dalam kehamilan. Pada waktu ini buah dada belum mengandung
susu, melainkan kolostrum yang dapat dikeluarkan dengan memijat
aerola mammae.
- Kolostrum adalah cairan berwarna kuning tua seperti jeruk nipis
yang disekresi payudara pada awal masa nifas
- Kolostrum lebih banyak mengandung protein dan mineral tapi
lebih sedikit mengandung gula dan lemak daripada ASI
- Cairan kolostrum terdiri dari albumin, yang membeku kalau
dipanaskan.
- Kolostrum mengandung Euglobulin/antibodi ( IgA ), sehingga
menambah kekebalan tubuh bayi.
Sebab-sebab laktasi :
- Estrogen dan progesteron dari plasenta merangsang
pertumbuhan kelenjar-kelenjar susu, sedangkan progesteron
merangsang pertumbuhan saluran kelenjar. Kedua hormon
ini menghambat LTH (Prolactin). Setelah plasenta lahir,
maka LTH dengan bebas merangsang laktasi.
 36

- Lobus posterior hypohyse mengeluarkan oxytocin yang

merangsang pengeluaran air susu. Pengeluaran air susu
adalah refleks yang ditimbulkan oleh rangsangan
penghisapan putting susu oleh bayi. Rangsangan ini menuju
ke hypohyse dan menghasilkan oxytocin yang
menyebabkan buah dada mengeluarkan air susunya.

Gambar 2. Regulasi Prolaktin selama Laktasi

(Cunningham, 2013)

4. Aspek klinik nifas

a. Demam > 38oC, 2 hari berturut-turut pada 10 hari postpartum.
Etiologi: Engorgement (demam susu) dan infeksi tractus
genitourinarius
 37

b. Lochia :
- Secret vagina, antara lain : eritrosit, pot.sel desidua, sel
epitel & bakteri
- Darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus
selama masa nifas.
Macam-macam lochia :
- Lochia rubra (lochia merah); terjadi pada hari 1-4,
jumlahnya sedang, berwarna merah segar, isinya terutama
darah (darah segar, cairan ketuban, sel desidua, sisa
verniks).
- Lochia serosa (sanguinolenta); pada hari 5-8, jumlahnya
berkurang, berwarna serum kecoklatan/hemoserosa (darah
bercampur lendir, encer).
- Lochia alba; pada hari 8-14,; pada hari 8-14, berwarna
kuning keputihan atau tidak berwarna (leukosit).
c. Urine :
- Hari ke 2-5 apoliuria (3 l/h)
- Minggu I areduksi (+) (laktosa ASI)
- Partus lamaaasetonuria (kelaparan)
d. Darah :
- leukositosis (s.d 30.000/mm3)aselama & sesudah
persalinan
- trombositosis
- akhir minggu pertama akembali normal
e. Berat badan :
- 6 mg postpartumaSebagian besar akan mencapai BB
sebelum hamil
- Penurunan BB 2,5 kg (diuresis)
f. Pemeriksaan jalan lahir
- Luka jalan lahir
- Robekan serviks , jahit
 38

- Pengawasan 1 jam pasca persalinan

- Perdarahan pervaginam
g. Pemeriksaan segera setelah persalinan
Yang perlu diperhatikan :
- Pemeriksaan plasenta
- Pengawasan tingginya FU
- Pengawasan perdarahan dari vagina
- Pengawasan konsistensi rahim
- Pengawasan KU ibu
5. Perawatan Masa Nifas
Kala IV : 1 jam pertama post partum. Pemeriksaan placenta supaya
tidak ada bagian-bagian placenta yang tertinggal :
- Pengawasan tingginya fundus uteri
- Pengawasan perdarahan dari vagina
- Pengawasan konsistensi rahim
- Pengawasan keadaan umum ibu
Early Ambulation (ambulasi dini)
Ambulasi dini : Penderita dibimbing untuk berjalan dlm 6 jam post
partum Keuntungan :
- Penderita merasa lebih sehat
- Fungsi faal usus + kandung kencing baik
- Ibu lebih mungkin memelihara anaknya
- Sesuai dengan sosio ekonomis
- Kontra Indikasi : Anemia, penyakit jantung, demam
Diet
Diet harus sangat mendapat perhatian dalam masa nifas karena
makanan yang baik mempercepat penyembuhan ibu. Selain itu
makanan ibu sangat mempengaruhi susunan air susu.
Suhu
Harus diawasi terutama dalam minggu pertama dari masa nifas
karena kenaikan suhu adalah tanda pertama infeksi.
 39

Miksi (buang air kecil)

Pasien dianjurkan untuk buang air kencing 6 jam postpartum.
Setelah 8 jam diuresis tidak ada, hati-hati Retensio urin Sebab-
sebab retensio urinae postpartum :
- Tekanan intra abdominal berkurang
- Otot-otot perut masih lemah
- Edema dari uretra
- Dinding kandung kencing kurang sensitive
Defekasi (buang air besar)
Jika pasien hari ketiga belum juga buang air besar, maka diberi
klisma air sabun atau glycerine.
Puting susu
Puting susu harus diperhatikan kebersihannya dan rhagde (luka
pecah) harus segera diobati karena kerusakan puting susu dapat
menyebabkan mastitis.
Vulva hygiene
Haid
Bagi ibu yang tidak menyusui anaknya, maka haid akan datang
lebih cepat dari pada ibu yang tidak menyusui anaknya. Ibu yang
tidak menyusui anaknya biasanya haid datang 8 minggu
postpartum, sedangkan ibu yang menyusui anaknya biasanya haid
datang pada bulan ke-4 postpartum.
Keluarga Berencana
Masa postpartum merupakan saat yang paling baik untuk
menawarkan kontrasepsi karena pada masa ini pasangan suami istri
mempunyai motivasi tinggi untuk menunda kehamilan. Prinsipnya
anjurkan yang tidak mengganggu ASI. Pil dapat mempengaruhi
sekresi air susu; biasanya ditawarkan IUD, injeksi, susuk atau
sterilisasi.
 40

B. Infeksi
Dalam beberapa hari setelah melahirkan suhu badan ibu sedikit naik
antara 37,2-37,8C oleh karena resorpsi benda-benda dalam rahim dan
mulainya laktasi, dalam hal ini disebut demam resorpsi yang mencakup
semua peradangan alat-alat genitalia dalam masa nifas.
Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-
alat genitalia dalam masa nifas.
Masuknya kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan, waktu
persalinan dan nifas. Demam nifas adalah demam dalam masa nifas oleh
sebab apapun.
Morbiditas peurpuralis adalah kenaikan suhu badan sampai 38C atau
lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama postpartum, kecuali pada hari
pertama. Suhu diukur 4 kali sehari secara oral.
1. Etiologi
Bermacam-macam jalan kuman masuk kedalam alat kandungan,
seperti eksogen (kuman datang dari luar), autogen ( kuman masuk dari
tempat lain dalam tubuh), dan endogen ( dari jalan lahir sendiri). Penyebab
terbanyak dan lebih dari 50% adalah streptococcus anaerob yang
sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir.
Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi bakteri antara
lain adalah:
a. Streptococcus haemoliticus aerobik
Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat yang
ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama,
tangan penolong, dan sebagainya.
b. Staphylococcus aureus
Masuk secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan
sebagai penyebab infeksi di rumah sakit.
c. Escherichia coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan
infeksi terbatas.
 41

d. Clostridium elchii
Kuman anaerobik yang sangat berbahaya, sering ditemukan
pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari
luar rumah sakit.
2. Cara Terjadinya Infeksi
Manipulasi penolong yang tidak suci hama, atau pemeriksaan dalam
yang berulang-ulang dapat membawa bakteri yang sudah ada kedalam
rongga rahim.
Alat-alat yang tidak suci hama.
Infeksi droplet, sarung tangan dan alat-alat terkena infeksi kontaminasi
yang berasal dari hidung, tenggorokan dari penolong dan pembantunya
atau orang lain.
Karena itu penolong dan petugas kamar bersalin dan kamar operasi
diharuskan memakai penutup mulut dan hidung (masker).
Infeksi rumah sakit (hospital infection)
Dalam rumah sakit banyak sekali kuman-kuman patogen berasal dari
penderita yang ada di rumah sakit.
Kuman-kuman ini terbawa oleh udara, air, alat-alat dan benda-benda
rumah sakit yang sering dipakai para penderita ( handuk, kain-kain
lainnya).
Koitus pada akhir kehamilan sebenarnya tidak begitu berbahaya ,
kecuali bila ketuban telah pecah.
Infeksi intrapartum, sering dijumpai pada partus lama, partus terlantar,
ketuban pecah lama, terlalu serung pemeriksaan dalam. Gejalanya
adalah demam, dehidrasi, takikardi, denyut jantung janin naik, dan air
ketuban berbau serta berwarna keruh kehijauan. Dapat terjadi amniosis,
korionitis, dan bila berlanjut dapat terjadi infeksi janin dan infeksi
umum.
3. Prediposisi
Partus lama, partus terlantar, ketuban pecah lama.
Tindakan obstetri baik pervaginam maupun perabdominal.
 42

Tertinggalnya sisa-sisa uri, selaput ketuban, bekuan darah dalam ringga

rahim.
Keadaan-keadaan yang menurunkan daya tahan seperti perdarahan,
kelelehan, malnutrisi, prekalamsi, eklamsi, dan penyakit ibu lainnya (
penyakit jantung, tuberkulosis paru, pneuminia, dll).
4. Frekuensi
Secara umum infeksi puerpuralis adalah sekitar 1-3%. Secara proporsional
angka infeksi menurut jenis infeksi adalah:
Infeksi jalan lahir 25-55% dari kasus infeksi
Infeksi saluran kencing 30-60% dari kasus infeksi
Infeksi pada mamma 5-10% dari kasus infeksi
Infeksi campuran 2-5% dari kasus infeksi.
Menurut kuman-kumannya angka infeksi proporsional adalah:
1) Infeksi genital
a) Potensial patogen, hidup normal dalam vagina:
Streptococcus anaerobik 65-85%
Kuman gram negatif lainnya 5%
Streptococcus haemolitikus 1%
b) Bakteri yang berasal dari sekitar:
E. coli 5-15%
Clostridium weichii Jarang
c) Bakteri yang berasal dari luar atau organ lain:
Staphylococcus 5-10%
Streptococcus haemolitikus grup A 3%
2) Infeksi non genital
a.) Infeksi saluran kencing oleh E.coli 90%
b.) Infeksi payudara oleh staphylococcus 90%
5. Klasifikasi
1) Infeksi terbatas lokalisasinya pada perineum, vulva, serviks dan
endomentrium.
 43

2) Infeksi yang menyebar ke tempat lain melalui: pembuluh darah vena,

pembuluh limfe, dan endomentrium.
3) Infeksi yang terlokalisir di jalan lahir
Biasanya terdapat pada tempat-tempat perlukaan jalan lahir
karena tindakan persalinan dan pada bekas insersi plasenta.
a) Vulvitis : luka bekas episiotomi atau robekan perineum yang kena
infeksi.
b) Vaginitis : luka karena tindakan persalinan terinfeksi.
c) Servisitis : infeksi pada serviks agak dalam dapat menjalar ke
ligamentum latum dan paramentrium.
d) Endometritis : infeksi terjadi pada tempat insersi plasenta dan
dalam waktu singkat dapat mengenai seluruh endomentrium.
Kalau tidak diobati dapat terjadi penjalaran keseluruh tubuh
(septikemia). Ibu demam, lokia berbau, dan involusi tidak
sempurna.
6. Gambaran Klinis Infeksi Nifas
a. Infeksi pada perineum, vulva, vagina dan serviks
Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi
dan kadang-kadang perih bila kencing. Bila getah radang bisa keluar,
biasanya keadaannya tidak berat, suhu sekitar 38C dan nadi di
bawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan
getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39 - 40C
dengan kadang-kadang disertai menggigil.
b. Endometritis
Kadang-kadang lokia tertahan oleh darah, sisa-sisa plasenta
dan selaput ketuban. Keadaan ini dinamakan lokiametra dan
dapat menyebabkan kenaikan suhu. Uterus pada endometritis agak
membesar, serta nyeri pada perabaan dan lembek.
Pada endometritis yang tidak meluas, penderita merasa
kurang sehat dan nyeri perut pada hari-hari pertama. Mulai hari ke-3
suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari
 44

suhu dan nadi menurun dan dalam kurang lebih satu minggu
keadaan sudah normal kembali.
Lokia pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-
kadang berbau. Hal ini tidak boleh dianggap infeksinya berat.
Malahan infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokia yang
sedikit dan tidak berbau.
c. Septicemia dan piemia
Kedua-duanya merupakan infeksi berat namun gejala-
gejala septicemia lebih mendadak dari piemia. Pada septicemia, dari
permulaan penderita sudah sakit dan lemah. Sampai tiga hari
postpartum suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai
menggigil. Selanjutnya, suhu berkisar antara 39 - 40C, keadaan
umum cepat memburuk, nadi menjadi cepat (140 - 160 kali/menit
atau lebih). Penderita meninggal dalam enam sampai tujuh hari
postpartum. Jika ia hidup terus, gejala-gejala menjadi seperti piemia.
Pada piemia, penderita tidak lama postpartum sudah merasa
sakit, perut nyeri, dan suhu agak meningkat. Akan tetapi gejala-
gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi
setelah kuman-kuman dengan embolus memasuki peredaran darah
umum. Suatu ciri khusus pada piemia ialah berulang-ulang
suhu meningkat dengan cepat disertai menggigil, kemudian
diikuti oleh turunnya suhu. Ini terjadi pada saat dilepaskannya
embolus dari tromboflebitis pelvika. Lambat laun timbul gejala
abses pada paru-paru, pneumonia dan pleuritis. Embolus dapat pula
menyebabkan abses-abses di beberapa tempat lain.
d. Peritonitis
Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis,
tetapi dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-
ooforitis dan sellulitis pelvika. Selanjutnya, ada kemungkinan
bahwa abses pada sellulitis pelvika mengeluarkan nanahnya ke
rongga peritoneum dan menyebabkan peritonitis.
 45

Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas

pada daerah pelvis. Gejala-gejalanya tidak seberapa berat seperti
pada peritonitis umum. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi
keadaan umum tetap baik. Pada pelvioperitonitis bisa terdapat
pertumbuhan abses. Nanah yang biasanya terkumpul dalam kavum
douglas harus dikeluarkan dengan kolpotomia posterior untuk
mencegah keluarnya melalui rektum atau kandung kencing.
Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat
patogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi
tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense
musculaire. Muka penderita, yang mula-mula kemerah-merahan,
menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin; terdapat apa yang
dinamakan facies hippocratica. Mortalitas peritonitis umum tinggi.
e. Sellulitis pelvika (Parametritis)
Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang
meninggi dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu
minggu disertai dengan rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada
pemeriksaan dalam, hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan
sellulitis pelvika.
Pada perkembangan peradangan lebih lanjut gejala-gejala
sellulitis pelvika menjadi lebih jelas. Pada pemeriksaan dalam dapat
diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus dan tahanan ini
yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas ke
berbagai jurusan. Di tengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa
tumbuh abses. Dalam hal ini, suhu yang mula-mula tinggi secara
menetap menjadi naik-turun disertai dengan menggigil. Penderita
tampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri. Dalam dua pentiga kasus
tidak terjadi pembentukan abses, dan suhu menurun dalam beberapa
minggu. Tumor di sebelah uterus mengecil sedikit demi sedikit, dan
akhirnya terdapat parametrium yang kaku.
 46

Jika terjadi abses, nanah harus dikeluarkan karena selalu ada

bahaya bahwa abses mencari jalan ke rongga perut yang
menyebabkan peritonitis, ke rektum, atau ke kandung kencing.
f. Salpingitis dan ooforitis
Salpingitis adalah peradangan dari adneksa. Terdiri atas
salpingitis akut dan kronik. Diagnosis dan gejala klinis hampir sama
dengan parametritis. Gejala salpingitis dan ooforitis tidak dapat
dipisahkan dari pelvio peritonitis.
7. Pencegahan Infeksi Nifas
a. Masa kehamilan
1) Mengurangi atau mencegah faktor-faktor predisposisi seperti
anemia, malnutrisi dan kelemahan serta mengobati penyakit-
penyakit yang diderita ibu.
2) Pemeriksaan dalam jangan dilakukan kalau tidak ada indikasi
yang perlu.
3) Koitus pada hamil tua hendaknya dihindari atau
dikurangi dan dilakukan hati-hati karena dapat
menyebabkan pecahnya ketuban. Kalau ini terjadi infeksi akan
mudah masuk dalam jalan lahir.
b. Selama persalinan
Usaha-usaha pencegahan terdiri atas membatasi sebanyak
mungkin masuknya kuman-kuman dalam jalan lahir :
1) Hindari partus terlalu lama dan ketuban pecah lama/menjaga
supaya persalinan tidak berlarut-larut.
2) Menyelesaikan persalinan dengan trauma sedikit mungkin.
3) Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik
pervaginam maupun perabdominam dibersihkan, dijahit
sebaik-baiknya dan menjaga sterilitas.
4) Mencegah terjadinya perdarahan banyak, bila terjadi darah yang
hilang harus segera diganti dengan tranfusi darah.
 47

5) Semua petugas dalam kamar bersalin harus menutup hidung dan

mulut dengan masker; yang menderita infeksi pernafasan
tidak diperbolehkan masuk ke kamar bersalin.
6) Alat-alat dan kain-kain yang dipakai dalam persalinan
harus suci hama.
7) Hindari pemeriksaan dalam berulang-ulang, lakukan bila ada
indikasi dengan sterilisasi yang baik, apalagi bila ketuban telah
pecah.
c. Selama nifas
1) Luka-luka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi,
begitu pula alat-alat dan pakaian serta kain yang
berhubungan dengan alat kandungan harus steril.
2) Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam
ruangan khusus, tidak bercampur dengan ibu sehat.
3) Pengunjung-pengunjung dari luar hendaknya pada hari-hari
pertama dibatasi sedapat mungkin.
8. Pengobatan Infeksi Nifas
1) Sebaiknya dilakukan pembiakan (kultur) dari sekret vagina, luka
operasi, dan darah serta uij kepekaan untuk mendapatkan antibiotik
yang tepat dalam pengobatan.
2) Berikan dalam dosis yang cukup adekuat.
3) Karena hasil pemeriksaan memerlukan waktu, maka berikan antibiotik
sprektum luas menunggu hasil laboratorium.
4) Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh penderita, infus atau
transfusi darah diberikan. Perawatan lainnya sesuai dengan komplikasi
yang dijumpai.
 48

C. Subinvolusi Uterus
Subinvolusi memiliki pengertian penghentian atau retradasi involusi,
proses saat uterus secara normal pulih ke ukurannya semula pada masa nifas.
Kejadian ini disertai oleh perdarahan uterus yang ireguler atau berlebihan.
Subinvolusi juga berarti suatu keadaan menetapnya atau terjadinya retradasi
involusi, proses yang normalnya menyebabkan uterus nifas kembali ke
bentuk semula. Proses ini disertai pemanjangan masa pengeluaran lochia dan
perdarahan uterus yang berlebihan atau irregular dan terkadang juga disertai
perdarahan hebat. Pada pemeriksaan bimanual, uterus teraba lebih besar dan
lebih lunak di banding normal untuk periode nifas tertentu. Penyebab
subinvolusi yang telah diketahui antara lain retensi potongan plasenta dan
infeksi panggul (endometritis). Karena hampir semua kasus subinvolusi
disebabkan oleh penyebab local, keadaan ini biasanya dapat diatasi dengan
diagnosis pada penatalaksanaan dini. Pemberian ergonovin (ergotrate) atau
metilergonovin (Methergine) 0,2 mg setiap 3 atau 4 jam selama 24 sampai 48
jam direkomendasikan oleh beberapa ahli, namun efektifitasnya
dipertanyakan.di pihak lain, metritis berespon baik terhadap terapi antibiotic
oral.
Kadang-kadang, timbul perdarahan uterus yang serius 1 sampai 2
minggu masa nifas. Hal ini paling sering disebabkan oleh retensi sebagian
plasenta. Kuretase bedah kemungkinan akan menimbulkan trauma pada
tempat implasi dan memperparah perdarahan. Parkland Hopital biasanya
mula-mula menerapkan terapi konservatif dengan oksitosin intravena,
ergonovin, metilergonovin, atau prostaglandin untuk mengendalikan
perdarahan. Secara umum, kuretase dilakukan hanya jika terus terjadi
perdarahan yang bermakna atau terjadi perdarahan berilang setelah terapi
awal diatas.
Warger dan rekan (1980) melaporkan bahwa hampir sepertiga
kasus infeksi uterus postpartum awitan lambat disebabkan Chlamydia
trachomatis; sehingga pengobatan dengan tetrasiklin tampaknya sudah tepat.
 49

Andrew dan rekan (1989) melaporkan 25 kasus perdarahan

antara hari ke-7 sampai 40 hari postpartum akibat arteri uteroplasental yang
tidak berinvolusi. Arteri-arteri abnormal ini ditandai oleh tidak adanya lapisan
endotel dan pembuluhnya yang terisi thrombus. Trofoblas periaurikular juga
tampak pada dinding pembuluh-pembuluh ini dan para peneliti tersebut
mengajukan dalil bahwa subinvolusi mungkin menggambarkan interaksi
aberan antara sel-sel uterus dengan trofoblas, setidaknya berdasarkan hasil
pengamatan terhadap pembuluh-pembuluh plasenta tersebut.
 50

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.2008
2. Cunningham, F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics 22nd Edition. The
McGraw-Hill Companies: New York.
3. Hacker et al. 2010. Essential of Obstetrics and Gynecology 5th edition.
Elseviers Saunders: Pennsylvania.
4. Ragusa , Antonio, Mona Mansur, Alberto Zanini, Massimo Musicco, Lilia
Maccario, dan Giovanni Borsellino. 2005. Diagnosis of Labor: a
Prospective Study. Medscape General Medicine. Download from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1681656/
5. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and
Problem Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone, New York.
6. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan
Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004
7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol
1. Jakarta : EGC. 2013
8. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
9. Det et all,2011.Obstetrics: The Powersdalam
http://dc433.4shared.com/doc/RMsmFQjA/preview.html diakses pada 4
Oktober 2014
10. Edmonds, D. Keith. 2007. Dewhursts Texbook of Obstetrics &
Gynaecology. 7th edition. UK: Blackwell Publishing.
11. Norwitz E., Schorge JO. 2007. Obstetric and Gynecology at a Glance.
London. Blackwell Science.
12. Oxorn, Harry. 2010. Ilmu Kebidanan: Patologi & Fisiologi Persalinan.
Yogyakarta: C.V Andi Offset.
13. Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

50
 51

14. Prawirohardjo, Sarwono. 2012. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat. Jakarta:

PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

51