LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. DM
Usia : 7 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

II. DAFTAR MASALAH

No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Tidak Ada Anus
2. BAB dari Kemaluan

III. ANAMNESIS
Keluhan Utama : BAB dari kemaluan
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 minggu SMRS lahir bayi perempuan dari ibu G2P2A0, 29 th, lahir langsung
menangis, biru (-), kuning (-), BBL 3000 gram, lahir spontan di bidan, ditolong bidan.Usia
kehamilan 38 mgg 6hari. Sewaktu hamil rutin ANC tiap bulan ke puskesmas atau bidan.
Minum jamu (-), alkohol (-), rokok (-), demam waktu hamil (-), trauma (-).
Setelah lahir dan dilakukan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan lubang anus pada
bayi, BAB (+) dari lubang kemaluan seperti petis, muntah (-), BAK jernih, lancar, kemudian
dirujuk ke RS. Karena keterbatasan fasilitas, lalu dirujuk
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit jantung bawaan (-)
- Riwayat operasi (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat trauma pada daerah genitalia disangkal
- Riwayat infeksi pada daerah genitalia disangkal
- Riwayat kesulitan berkemih disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat gangguan hormon (-)
- Riwayat kelainan genitalia (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah seorang wiraswata, saat ini menanggung istri dan 2 orang anak yang belum mandiri.
Biaya pengobatan dengan JKN non PBI.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

Riwayat Perinatal :
Pre Natal :
Anak lahir dari ibu G2P2A0, hamil aterm. ANC > 4x, mendapat imunisasi TT
1x. Selama hamil ibu tidak pernah menderita sakit, demam (-), hipertensi (-),
DM (-), trauma saat hamil (-), tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak
pernah minum jamu, tidak pernah meminum obat-obatan tanpa resep dokter,
hanya minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan bidan.

Ayah pasien merokok (+)

Natal : Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 38 minggu 6 Hari, spontan, lahir di
puskesmas ditolong bidan, bayi lahir langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), BBL
3000 gram dan PBL 47 cm.
Post Natal :
Anak dikatakan sehat, namun tidak ditemukan anus. Disarankan untuk periksa
ke RS.

Riwayat Makan Dan Minum :

0-6 bulan : ASI eksklusif

Riwayat Imunisasi :
Lengkap sesuai umur

Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan : 3000 gram
Panjang badan : 47 cm

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua :

Tidak pernah menggunakan KB sebelumnya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : RR= 42 x/mnt (reguler, retraksi -, kedalaman cukup)

HR= 155 x/mnt (reguler, isi dan tegangan cukup)

GPCS E4M6V5 = 15
T= 36,5C (A)
BB = 3000 gram
UUB : Datar
Wajah : Mongoloid face (-), hipertelorisme (-)
Mata : Cowong (-), Konj. Palpebra tidak anemis, sclera tidak ikterik.
Pupil isokor diameter 3mm/3mm, RC (+)/(+)
Telinga : Low set ear (-)
Hidung : Saddle nose (-)
Mulut : Bibir, mukosa kering (-), Sumbing (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trachea ditengah
Thorax :
Pulmo:
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : sulit dinillai
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, hepar lien tak teraba
Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia : Perempuan, vagina +, OUE +, fistel (+) keluar feses
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap. refill <2/<2 <2/<2
Motorik +/+ +/+
Polidactili -/- -/-
Syndactili -/- -/-
Simean crease -/-

Vertebra : deformitas (-), massa (-)

Anoperianal :

Inspeksi : anal dimple (+),bucket handle (-), flat bottom (-), anus (-)

V. DIAGNOSIS
Malformasi Anorectal dengan fistula

X. INITIAL PLAN
Ip.Dx : S: -
O: invertogram,knee chesst x ray
Ip.Rx : pro sigmoidostomi
Ip.Mx : keadaan umum, tanda vital, pertumbuhan dan perkembangan
Ip.Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita
pasien
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang yang
akan dilakukan sebelum dilakukan operasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan daerah
genitalia agar tidak terjadi infeksi
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa akan dilakukan operasi
bertahap untuk memperbaiki kelainan pasien