FORMULIR DATA PASIEN HEMODIALISA

A. Data Demografik
a. Nama : f. Tinggi Badan:
b. No. MR : g. Suku :
c. Jenis Kelamin : h. Lingkar pinggang:
d. Usia : (waist/height ratio)
e. Berat Badan:
B. RIwayat HD
a. Sudah berapa lama?
b. Rutin atau tidak? Berapa kali seminggu?
C. Riwayat Penyakit (Bila YA: sudah berapa lama? Berobat atau tidak? Obat apa dan dosisnya?
Rutin tidak?
a. Hipertensi
b. Heart failure
c. DM
d. Kolesterol
e. Batu ginjal
f. Lain-lain (intoksikasi obat, gangguan elektrolit, penyakit autoimun, konsumsi minuman
karbonisasi)
g. Riwayat cad/acs yang documented
D. Penunjaeng yang dilakukan (sebutkan bila ada)
a. ABI
b. EKG
c. Ur
d. Cr
e. eGFR
f. xray thorax
E. Penilaian risiko terjadinya CAD
a. Modifiable
i. Obesitas
ii. Rokok
iii. Hipertensi
iv. Dyslipidemia
v. DM
b. Non-modifiable
i. Ras
ii. Umur
iii. Genetik (family history of CAD)
iv. Gender
F. Keluhan (Subjektif) syarat tidak ada documented acs
a. Pernah nyeri dada (stable typical angina)/ nyeri dada acs?
b. Pernah melakukan pemeriksaan jantung? (kalu pernah, hasilnya?)
c. Pernah periksa angiografi?
d. Pernah didiagnosis mengidap penyakit jantung koroner oleh dokter? (Jika pernah: kapan?
Diobati atau tidak?

Ekg changes q patologis (infark), atau st-de[resi dan t inverted (ischemia)