PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK IKUT DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Umur :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi responden penelitian
yang dilakukan oleh mahasiswa dibawah ini:

Nama : Eileen Euides, S.Ked

Ricka Fauzia Naser, S.Ked

NIM : N 111 15 005

N 111 15 036

Prodi : Profesi Kedokteran

Pada : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako

dengan judul penelitian Tingkat Pengetahuan dan Sikap Ibu Dalam

Penanganan Awal Diare Pada Balita di Puskesmas Singgani. Kerahasiaan
semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh peneliti dan hanya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian. Adapun penelitian ini tidak akan
mempengaruhi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada responden.
 Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Palu, 2017
Responden,

(...............................)