Anda di halaman 1dari 1

SISTEM MANAJEMEN

FORM SURFEY TANGGAPAN


KLIEN/PELANGGAN
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnuggal Kecamatan Karangnuggal
Kabupaten Tasikmalaya
E-Mail : pkm.Karangnunggal@tasikmalayakabgo.id
Kode Pos 46186

Berikanlah tanggapan Bapak/Ibu/Saudara mengenai pelayanan yang dirasakan di UPT


Puskesmas Karangnunggal pada saat berkunjung/berobat.

SARAN / KELUHAN

Berilah tanda ceklis ( ) di bawah ini yang menurut Bapak/Ibu/Saudara layak atas pelayanan
yang diberikan oleh UPT Puskesmas Karangnunggal.

PUAS TIDAK PUAS

Terimakasih atas Saran/Keluhan yang Bapak/Ibu/Saudara sampaikan, Kami senantiasa akan


memberikan pelayanan yang terbaik kepada pelanggan/klien.