PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 17 Februari 2014

Kepada
Nomor : 08/PKM.M/II/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Januari 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Januari 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 711 Orang
2. Totak Peserta yang dirujuk : 128 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231, Telp (0914) 21602, Masohi 97511

Masohi, 15 Juni 2017

Kepada
Nomor : 63/PKM.M/VI/2017 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : RKA Dana JKN di_
Tahun Anggaran 2017 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Rencana Kerja dan Anggaran (honorarium, jasa dan
RAB) Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2017 bulan Januari s.d. Mei 2017

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Plt. Pimpinan Puskesmas Masohi

drg. Meniek Triwahyu

NIP. 19811030 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 Juni 2015

Kepada
Nomor : 64/PKM.M/VI/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Rencana Belanja di_
Anggaran Program JKN Tempat
Tahun Anggaran 2015

Bersama ini kami sampaikan Rencana Belanja Anggaran Program JKN di

Puskesmas, sumber pendapatan 20% untuk kegiatan belanja Bahan Medis Habis
Pakai pengadaan secara E-Katalog Bulan Januari s.d. Mei 2015 Puskesmas Masohi

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 Juni 2015

Kepada
Nomor : 64/PKM.M/VI/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Rencana Belanja di_
Anggaran Program JKN Tempat
Tahun Anggaran 2015

Bersama ini kami sampaikan Rencana Belanja Anggaran Program JKN di

Puskesmas, sumber pendapatan 20% untuk kegiatan belanja Alat Kesehatan
pengadaan secara E-Katalog Bulan Januari s.d. Mei 2015 Puskesmas Masohi

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 Juni 2015

Kepada
Nomor : 64/PKM.M/VI/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Rencana Belanja di_
Anggaran Program JKN Tempat
Tahun Anggaran 2015

Bersama ini kami sampaikan Rencana Belanja Anggaran Program JKN di

Puskesmas, sumber pendapatan 20% untuk kegiatan belanja Obat-obatan pengadaan
secara E-Katalog Bulan Januari s.d. Mei 2015 Puskesmas Masohi

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 Juni 2015

Kepada
Nomor : 63/PKM.M/VI/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Rencana Kerja di_
Anggaran Program JKN Tempat
Tahun Anggaran 2015

Bersama ini kami sampaikan Rencana Kerja Anggaran (RKA) Dana Kapitasi JKN
bulan Januari s.d. Mei Tahun Anggaran 2015 yang terdiri dari :
1. Honorarium Dana Kapitasi JKN
2. Daftar Penerimaan Jasa Pelayanan Kesehatan Sumber Pendapatan 60% Dana
Kapitasi JKN
3. Rencana Belanja Anggaran Program JKN Sumber pendapatan 20% untuk
kegiatan belanja Obat-obatan, Alat Kesehatan & Bahan Medis Habis Pakai
pengadaan secara E-Katalog.
4. Rencana Belanja Anggaran Program JKN Sumber pendapatan 20% untuk
kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan Lainnya.

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 20 Oktober 2015

Kepada
Nomor : 57/PKM.M/V/2015 Yth : PT. TASPEN (PERSERO)
Lampiran : 1 (satu) berkas CABANG AMBON
Perihal : Permohonan Permintaan KPT di_
Ambon

Bersama ini kami memohon permintaan Kartu Peserta Taspen (KPT) Pegawai kami :
1. Nama :
2. Nama :
NIP :

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 07 Oktober 2015

Kepada
Nomor : 146/PKM.M/X/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Laporan Napza di_
Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pemakaian dan permintaan Napza Puskesmas
Masohi Bulan September 2015.

Demikian untuk diketahui, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 20 November 2014

Kepada
Nomor : 01/SPTJ/PKM.M/XI/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian SPTJ di_
Dana Kapitasi JKN 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Dana Kapitasi JKN
Bulan Januari s.d. Mei 2014 Puskesmas Masohi, dengan rincian (terlampir) :

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 17 Februari 2014

Kepada
Nomor : 08/PKM.M/II/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Januari 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Januari 2014 dengan rincian :
3. Total Peserta yang berkunjung : 711 Orang
4. Totak Peserta yang dirujuk : 128 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 10 November 2014

Kepada
Nomor : 110/PKM.M/XI/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Daftar Pelayanan di_
RJTP Tahun 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Daftar Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Puskesmas Masohi Bulan Juni s.d. Oktober 2014 dengan rincian (Terlampir)

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Plh Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU
NIP. 19610323 198303 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 Desember 2014

Kepada
Nomor : 113/PKM.M/XII/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Daftar Pelayanan di_
RJTP Tahun 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Daftar Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Puskesmas Masohi Bulan Juni s.d. Oktober 2014 dengan rincian (Terlampir)

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Plh Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU
NIP. 19610323 198303 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 10 November 2014

Kepada
Nomor : 110/PKM.M/XI/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Daftar Pelayanan di_
RJTP Tahun 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Daftar Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Puskesmas Masohi Bulan Januari s.d. Mei 2014 dengan rincian (Terlampir)

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 26 Februari 2014

Kepada
Nomor : 12/PKM.M/II/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Februari 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Februari 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 633 Orang
2. Totak Peserta yang dirujuk : 103 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 29 Maret 2014

Kepada
Nomor : 19/PKM.M/III/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Maret 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Maret 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 527 Orang
2. Totak Peserta yang dirujuk : 72 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 05 Mei 2014

Kepada
Nomor : 30/PKM.M/V/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan April 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan April 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 544 Orang
2. Totak Peserta yang dirujuk : 76 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 10 Juni 2014

Kepada
Nomor : 45/PKM.M/VI/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Mei 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Mei 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 664 Orang
2. Totak Peserta yang dirujuk : 90 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 12 Juli 2014

Kepada
Nomor : 55/PKM.M/VII/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Cq. Tim Verifikasi POA BOK
BOK Tahun 2014 di _
Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan BOK Puskesmas Masohi Tahun 2014 dengan
rincian sebagai berikut :
1. Laporan Rekapitulasi Analisis Hasil Cakupan MDGs Bidang Kesehatan Tingkat
Puskesmas bulan Januari s.d. Mei 2014. (Terlampir)
2. Laporan Publikasi Realisasi Dana BOK Tingkat Puskesmas Tahun 2014 Bulan
Februari s.d. Mei 2014, yang terdiri dari Format I.A dan Format I.B. (Terlampir)

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 30 Juni 2014

Kepada
Nomor : 51/PKM.M/VI/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Juni 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Juni 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 517 Orang
2. Totak Peserta yang dirujuk : 81 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 09 Agustus 2014

Kepada
Nomor : 69/PKM.M/VIII/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Juli 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Juli 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 458 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 86 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 02 September 2014

Kepada
Nomor : 82/PKM.M/IX/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Agutus 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Agustus 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 522 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 111 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 30 September 2014

Kepada
Nomor : 90/PKM.M/IX/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan September 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan September 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 572 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 86 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 31 Oktober 2014

Kepada
Nomor : 108/PKM.M/X/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Oktober 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Oktober 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 494 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 73 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Plh Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU
NIP. 19610323 198303 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 Desember 2014

Kepada
Nomor : 113/PKM.M/XII/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan November 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan November 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 526 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 109 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Plh Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU
NIP. 19610323 198303 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 08 Januari 2015

Kepada
Nomor : 02/PKM.M/I/2015 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Desember 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Desember 2014 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 416 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 100 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 10 Februari 2015

Kepada
Nomor : 14/PKM.M/II/2015 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Januari 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Januari 2015 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 538 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 100 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 08 April 2015

Kepada
Nomor : 36/PKM.M/IV/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Februari 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Februari 2015 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 511 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 91 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 09 Mei 2015

Kepada
Nomor : 46/PKM.M/V/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Maret 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Maret 2015 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 404 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 91 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 10 Juni 2015

Kepada
Nomor : 69/PKM.M/VI/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Mei 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Mei 2015 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 384 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 104 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231, Telp (0914) 21602 Masohi 97500

Masohi, 06 Juli 2015

Kepada
Nomor : 73/PKM.M/VII/2015 Yth : Kepala BPJS Cabang Masohi
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab. Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Juni 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Juni 2015 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 341 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 67 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malteng
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231, Telp (0914) 21602 Masohi 97500

Masohi, 10 Agustus 2015

Kepada
Nomor : 91/PKM.M/VIII/2015 Yth : Kepala BPJS Cabang Masohi
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab. Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Juli 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Juli 2015 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 351 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 61 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231, Telp (0914) 21602 Masohi 97500

Masohi, 02 September 2015

Kepada
Nomor : 111/PKM.M/IX/2015 Yth : Kepala BPJS Cabang Masohi
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab. Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Bulan Agustus 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan Agustus 2015 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 368 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 109 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malteng
2. Arsip
 3. PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 13 Mei 2015

Kepada
Nomor : 50/PKM.M/V/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Pelayanan di_
RJTP Tahun 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) Puskesmas Masohi Bulan April 2015 dengan rincian :
1. Total Peserta yang berkunjung : 392 Orang
2. Total Peserta yang dirujuk : 105 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 08 April 2015

Kepada
Nomor : 37/PKM.M/IV/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Klaim Persalinan di_
JKN Tahun 2014/2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Klaim Persalinan Peserta JKN Puskesmas Masohi
Bulan Maret 2015 sebanyak 14 orang.

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

Dr. Gillian E. B. Seipalla

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 09 Mei 2015

Kepada
Nomor : 45/PKM.M/V/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Klaim Persalinan di_
JKN Tahun 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Klaim Persalinan Peserta JKN Puskesmas Masohi
Bulan April 2015 sebanyak 8 Orang.

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. Gillian E. B. Seipalla

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
Jl. Imam Bonjol No. 231, Telp (0914)21602 Masohi 97500

Masohi, 13 November 2015

Kepada
Nomor : 175/PKM.M/XI/2015 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Klaim Persalinan di_
JKN Tahun 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Klaim Persalinan Peserta JKN Puskesmas Masohi
Bulan Juni 2015 sebanyak 2 Orang.

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. Gillian E. B. Seipalla

NIP. 19811002 200904 2 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Maluku Tengah
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 07 Juni 2014

Kepada
Nomor : 46/PKM.M/VI/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Klaim Persalinan Tempat
BPJS Kesehatan Bulan
Mei 2014

Bersama ini kami sampaikan Klaim Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Klaim
Persalinan) Puskesmas Masohi Bulan Mei 2014 dengan jumlah persalinan 6 orang..

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 30 Juni 2014

Kepada
Nomor : 52/PKM.M/VI/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Klaim Persalinan Tempat
BPJS Kesehatan Tahun 2014

Bersama ini kami sampaikan Klaim Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Klaim
Persalinan) Puskesmas Masohi yakni :
1. Klaim Persalinan Bulan Juni 2014 sebanyak 6 Orang
2. Klarifikasi Klaim Persalinan Bulan April sebanyak 2 Orang

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 09 Agustus 2014

Kepada
Nomor : 71/PKM.M/VIII/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Klaim Pelayanan Tempat
Persalinan JKN 2014

Bersama ini kami sampaikan Klaim Pelayanan Persalinan Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Bulan Juli sebanyak 9 Orang.

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 02 September 2014

Kepada
Nomor : 83/PKM.M/IX/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Klaim Pelayanan di_
Persalinan JKN 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Klaim Pelayanan Persalinan Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Bulan Agustus sebanyak 5 Orang.

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 30 September 2014

Kepada
Nomor : 91/PKM.M/IX/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Klaim Pelayanan di_
Persalinan JKN 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Klaim Pelayanan Persalinan Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Bulan September sebanyak 4 Orang.

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 31 Oktober 2014

Kepada
Nomor : 109/PKM.M/X/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Klaim Pelayanan di_
Persalinan JKN 2014 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Klaim Pelayanan Persalinan Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Bulan Oktober sebanyak 3 Orang.

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Plh Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU
NIP. 19610323 198303 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 10 Juni 2014

Kepada
Nomor : 51/PKM.M/VI/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Klarifikasi Klaim Tempat
Persalinan BPJS Kesehatan 2014

Bersama ini kami sampaikan Klarifikasi Klaim Persalinan BPJS Kesehatan Bulan
Januari & Februari 2014 sebanyak 5 Orang.

Demikian penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 12 Juli 2014

Kepada
Nomor : 53/PKM.M/VII/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Cabang Ambon
Perihal : Pemberitahuan di _
Ambon

Sehubungan dengan pembayaran Klaim Persalinan Puskesmas Masohi berdasarkan

Surat dari BPJS Kesehatan Cabang Ambon No 605/IX.09/0614 pada tanggal 11 Juni
2014, bersama ini kami ingin sampaikan :
1. Adanya ketidaksesuaian Bulan Pelayanan yang di ajukan dan disetujui serta klaim
persalinan yang tidak diproses.
2. Rekapitulasi Pelayanan Persalinan dan keterangannya.(Terlampir)

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 24 Februari 2014

Kepada
Nomor : 10/PKM.M/II/2014 Yth : BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) lembar Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Pemberitahuan di_
Tempat

Sehubungan dengan Pengelolaan Keuangan Program Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN) - BPJS Kesehatan di Puskesmas Masohi, kami ingin memberitahukan Nama
dan Nomor Rekening kami yakni A/n PUSKESMAS MASOHI RUTIN, No.
Rekening 1001006997. Bersama ini kami lampirkan foto copy slip Bukti Setoran
Bank Maluku.

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 24 September 2014

Kepada
Nomor : 90/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Honorarium di _
Dana Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Honorarium Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) bulan Januari s.d. Mei Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 September 2014

Kepada
Nomor : 84/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Honorarium di _
Dana Pelayanan Persalinan JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Honorarium Pengelolaan Dana Pelayanan Persalinan/

Non Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bulan Januari s.d. Mei
Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 Januari 2015

Kepada
Nomor : 01/PKM.M/I/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian RPK di _
Tahun 2015 Tempat

Bersama ini kami sampaikan Rencana Pelaksaan Kegiatan (RPK)/ POA Tahunan
Puskesmas Masohi Tahun Anggaran 2015

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 19 Desember 2014

Kepada
Nomor : 128/PKM.M/XII/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian POA di _
(Planning of Action) JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Planning of Action (POA) Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), untuk kegiatan yang dibiayai oleh Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional bulan Juni s.d. Desember Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Plh Kepala Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU
NIP. 19610323 198303 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 Desember 2014

Kepada
Nomor : 111/PKM.M/XII/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian POA(Planning of Action) di _
Dana Non Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Planning of Action (POA) Dana Non Kapitasi JKN
Bulan Januari s.d. Oktober Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Plh Kepala Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU
NIP. 19610323 198303 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 30 Januari 2015

Kepada
Nomor : 11/PKM.M/I/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Laporan Keuangan CQ.Tim Pengelola Jampersal
Program Jampersal Tahun 2013 & Jamkesmas

di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban keuangan Program

Jampersal bulan April s.d. Desember Tahun Anggaran 2013, yang terdiri dari :
1. Laporan Pencairan Dana Jampersal Bulan April Tahun 2013
2. Laporan Realisasi Keuangan Jamkesmas Bulan April Tahun 2013
3. Buku Kas Tunai ( BKU ) Bulan April s.d Desember 2013
4. Bukti dokumen pengeluaran ( Kwitansi ) atas pelaksanaan kegiatan

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 20 November 2014

Kepada
Nomor : 01/JKN/PKM.M/XI/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban di _
Keuangan Dana Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja Dana
Kapitasi JKN dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Bulan Januari s.d. Mei 2014

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 24 Januari 2015

Kepada
Nomor : 08/JKN/PKM.M/I/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban di _
Keuangan Dana Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja Dana
Kapitasi JKN dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Bulan Juni s.d. Desember 2014

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 22 Agustus 2015

Kepada
Nomor : 101/JKN/PKM.M/VIII/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Laporan Realisasi Pendapatan di _
Dan Belanja serta SPTJ Dana JKN Tempat
Tahun Anggaran 2015

Bersama ini kami sampaikan Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja serta Surat
Pernyataan Tanggung Jawab Dana Kapitasi JKN Bulan Januari s.d. Mei 2015

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 30 November 2014

Kepada
Nomor : 111/JKN/PKM.M/XI/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Dokumen Pertanggung Jawaban di _
Keuangan Dana Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Dokumen Pertanggung Jawaban Keuangan Pendapatan

dan Belanja Dana Kapitasi JKN Bulan Januari s.d. Mei 2014 yang terdiri dari :
1. Realiasi Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN
2. Buku Kas Bendahara Dana Kapitasi JKN dalam rangka Pencatatan Pendapatan
dan Belanja
3. Bukti-bukti Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 31 Januari 2015

Kepada
Nomor : 10/JKN/PKM.M/I/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Dokumen Pertanggung Jawaban di _
Keuangan Dana Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Dokumen Pertanggung Jawaban Keuangan Pendapatan

dan Belanja Dana Kapitasi JKN Bulan Juni s.d. Desember 2014 yang terdiri dari :
1. Realiasi Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN
2. Buku Kas Bendahara Dana Kapitasi JKN dalam rangka Pencatatan Pendapatan
dan Belanja
3. Bukti-bukti Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 19 Desember 2014

Kepada
Nomor : 129/PKM.M/XII/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian RKA di _
Dana Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Rencana Kerja Anggaran (RKA) Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bulan Juni s.d. Desember Tahun Anggaran 2014
yang terdiri dari :
5. Honorarium Dana Kapitasi JKN bulan Juni s.d. Desember 2014
6. Daftar Penerima Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi 60% JKN bulan Juni
s.d. Desember 2014
7. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Dana Kapitasi 20% JKN untuk Obat, Alkes &
BMHP bulan Juni s.d. Desember 2014
8. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Dana Kapitasi 20% JKN untuk Kegiatan
Operasional Pelayanan Kesehatan Lainnya bulan Juni s.d. Desember 2014

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Plh Kepala Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU
NIP. 19610323 198303 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 19 Desember 2014

Kepada
Nomor : 58/PKM.M/XII/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian RKA di _
Dana Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Rencana Kerja Anggaran (RKA) Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bulan Juni s.d. Desember Tahun Anggaran 2014
yang terdiri dari :
1. Honorarium Dana Kapitasi JKN bulan Juni s.d. Desember 2014
2. Daftar Penerima Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi 60% JKN bulan Juni
s.d. Desember 2014
3. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Dana Kapitasi 20% JKN untuk Obat, Alkes &
BMHP bulan Juni s.d. Desember 2014
4. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Dana Kapitasi 20% JKN untuk Kegiatan
Operasional Pelayanan Kesehatan Lainnya bulan Juni s.d. De
5. sember 2014

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Plh Kepala Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU
NIP. 19610323 198303 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 Desember 2014

Kepada
Nomor : 112/PKM.M/XII/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian RKA di _
Dana Non Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Rencana Kerja Anggaran (RKA) Dana Non Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bulan Januari s.d. Oktober Tahun Anggaran
2014 yang terdiri dari :
1. Honorarium Dana Non Kapitasi JKN bulan Januari s.d. Oktober 2014
2. Daftar Penerima Jasa Pelayanan Persalinan 95% Dana Non Kapitasi JKN bulan
Januari s.d. Oktober 2014
3. Rencana Anggaran Belanja (RAB) 5% Dana Non Kapitasi Bulan Januari s.d.
Oktober 2014

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Plh Kepala Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU
NIP. 19610323 198303 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 September 2014

Kepada
Nomor : 82/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian RKA di _
Dana Non Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Rencana Kerja Anggaran (RKA) Dana Non Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bulan Januari s.d. Mei Tahun Anggaran 2014
yang terdiri dari :
1. Rencana Anggaran Belanja (RAB) Dana Non Kapitasi 5% JKN untuk Kegiatan
Operasional Pelayanan Kesehatan Lainnya bulan Januari s.d. Mei 2014
2. Honorarium Pengelolaan Dana Pelayanan Persalinan/Non Kapitasi JKN bulan
Januari s.d. Mei 2014
3. Daftar Penerima Jasa Pelayanan Persalinan Dana Non Kapitasi 95% JKN bulan
Januari s.d. Mei 2014

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 September 2014

Kepada
Nomor : 78/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian POA di _
(Planning of Action) JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Laporan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) bulan Januari s.d. Mei Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 24 September 2014

Kepada
Nomor : 91/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Daftar Penerimaan Jasa di _
60% Dana Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Daftar Penerimaan Jasa Pelayanan Kesehatan Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), sumber pendapatan 60% Dana Kapitasi bulan
Januari s.d. Mei Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 September 2014

Kepada
Nomor : 83/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Daftar Penerimaan Jasa di _
Pelay. Persalinan JKN 95% Dana Tempat
Non Kapitasi Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Daftar Penerimaan Jasa Pelayanan Persalinan Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), sumber pendapatan 95% Dana Kapitasi bulan
Januari s.d. Mei Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 24 September 2014

Kepada
Nomor : 88/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian RAB di _
Dana Kapitasi 20% JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Rencana Anggaran Belanja (RAB) Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Dana Kapitasi 20% untuk Obat, Alat Kesehatan & Bahan
Medis Habis Pakai, bulan Januari s.d. Mei Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 24 September 2014

Kepada
Nomor : 89/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian RAB di _
Dana Kapitasi 20% JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Rencana Anggaran Belanja (RAB) Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Dana Kapitasi 20% untuk Kegiatan Operasional
Pelayanan Kesehatan Lainnya, bulan Januari s.d. Mei Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 September 2014

Kepada
Nomor : 83/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian RAB di _
Dana Non Kapitasi 5% JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Rencana Anggaran Belanja (RAB) Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Dana Non Kapitasi 5% untuk kegiatan Operasional
Pelayanan Operasional lain, bulan Januari s.d. Mei Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 September 2014

Kepada
Nomor : 85/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Daftar Penerimaan Jasa di _
95% Dana Non Kapitasi JKN Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Daftar Penerimaan Jasa Pelayanan Persalinan Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), sumber pendapatan 95% Dana Non Kapitasi
bulan Januari s.d. Mei Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 01 September 2014

Kepada
Nomor : 85/PKM.M/IX/2014 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Penyampaian Feedback di _
Pembayaran Klaim Persalinan Tempat
Tahun Anggaran 2014

Bersama ini kami sampaikan Feedback Pembayaran Klaim Persalinan dari BPJS
Kesehatan bulan Januari s.d. April Tahun Anggaran 2014.

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 6 Oktober 2013

Kepada
Nomor : /JMKS/PKM.M/X/2013 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) helai Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Permohonan Permintaan Biaya di _
Klem Jamkesmas Tahun Tempat
Anggaran 2013

Bersama ini kami sampaikan Permintaan Biaya untuk kegiatan yang dibiayai
Jamkesmas untuk rawat jalan, rujukan Bulan Januari 2013 dengan rincian sebagai
berikut :
1.Poli Umum : 589 orang Rp. 5.333.000,-
2. IGD : orang Rp. 347.000.-
3. Poli Gigi : orang Rp. 810.000.-
4. Pemeriksaan Penunjang : orang Rp. 775.000.-
5. Rujukan : 112 orang Rp. 1.675.000.-
Jumlah Total Rp. 8.940.000.-
(Delapan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 6 Oktober 2013

Kepada
Nomor : 134/JMKS/PKM.M/X/2013 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) helai Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Permohonan Permintaan Biaya di _
Klem Jamkesmas Tahun Tempat
Anggaran 2013

Bersama ini kami sampaikan Permintaan Biaya untuk kegiatan yang dibiayai
Jamkesmas untuk rawat jalan, rujukan bulan Februari 2013 dengan rincian sebagai
berikut:
1.Poli Umum : 524 orang Rp. 4.622.000,-
2. IGD : orang Rp. 226.000.-
3. Poli Gigi : orang Rp. 399.000.-
4. Pemeriksaan Penunjang : orang Rp. 1.025.000.-
5. Rujukan : 85 orang Rp. 1.195.000.-
Jumlah Total Rp. 7.467.000.-
(Tujuh Juta Empat Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah)

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 6 Oktober 2013

Kepada
Nomor : 135/JMKS/PKM.M/X/2013 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) helai Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Permohonan Permintaan Biaya di _
Klem Jamkesmas Tahun Tempat
Anggaran 2013

Bersama ini kami sampaikan Permintaan Biaya untuk kegiatan yang dibiayai
Jamkesmas untuk rawat jalan, rujukan bulan Maret 2013 dengan rincian sebagai
berikut :
1. Poli Umum : 519 orang Rp. 4.588.500,-
2. IGD : orang Rp. 310.000.-
3. Poli Gigi : orang Rp. 537.000.-
4. Pemeriksaan Penunjang : orang Rp. 1.255.000.-
5. Rujukan : 97 orang Rp. 1.315.000.-
Jumlah Total Rp. 8.005.500.-
(Delapan Juta Lima Ribu Lima Ratus Rupiah)

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 6 Oktober 2013

Kepada
Nomor : 136/JMKS/PKM.M/X/2013 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) helai Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Permohonan Permintaan Biaya di _
Klem Jamkesmas Tahun Tempat
Anggaran 2013

Bersama ini kami sampaikan Permintaan Biaya untuk kegiatan yang dibiayai
Jamkesmas untuk rawat jalan, rujukan bulan April 2013 dengan rincian sebagai
berikut :
1.Poli Umum : 565 orang Rp. 5.120.000,-
2. IGD : orang Rp. 291.000.-
3. Poli Gigi : orang Rp. 369.000.-
4. Pemeriksaan Penunjang : orang Rp. 1.120.000.-
5. Rujukan : 70 orang Rp. 895.000.-
Jumlah Total Rp. 7.795.000.-
(Tujuh Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah)

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 02 Desember 2014

Kepada
Nomor : 114/PKM.M/XII/2014 Yth : Kepala Binkesmas
Lampiran : 1 (satu) helai Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Laporan Kabupaten Maluku Tengah
Jamkesmas Tahun 2014 di _
Tempat

Bersama ini kami kirimkan Laporan Jamkesmas Bulan Juni s.d. November 2014,
dengan rincian ( Terlampir )

Mengetahui,
Plh Kepala Puskesmas Masohi Bendahara Alokasi Dana JKN
Puskesmas Masohi

ELSYE SOPACUAPERU ANAZRI BIN MUSTAR

NIP. 19610323 198303 2 022 NIP. 19850502 201101 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 6 Oktober 2013

Kepada
Nomor : 138/JMKS/PKM.M/X/2013 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) helai Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Permohonan Permintaan Biaya di _
Klem Jamkesmas Tahun Tempat
Anggaran 2013

Bersama ini kami sampaikan Permintaan Biaya untuk kegiatan yang dibiayai
Jamkesmas untuk rawat jalan, rujukan bulan Juni 2013 dengan rincian sebagai
berikut :
1. Poli Umum : 635 orang Rp. 5.760.000,-
2. IGD : orang Rp. 221.000.-
3. Poli Gigi : orang Rp. 663.000.-
4. Pemeriksaan Penunjang : orang Rp. 1.250.000.-
5. Rujukan : 97 orang Rp. 1.195.000.-
Jumlah Total Rp. 8.819.000.-
(Delapan Juta Delapan Ratus Sembilan Belas Ribu Rupiah)

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 15 Juni 2015

Kepada
Nomor : 70/PKM/VI/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Laporan Bulanan JKN di _
Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Bulanan Pelayanan Kesehatan Peserta

JKN Puskesmas Masohi Bulan Mei Tahun 2015

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 22 Agustus 2015

Kepada
Nomor : 100/PKM/VIII/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Laporan Bulanan JKN di _
Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Bulanan Pelayanan Kesehatan Peserta

JKN Puskesmas Masohi Bulan Juni s.d. Juli Tahun 2015

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 12 November 2015

Kepada
Nomor : 173/PKM/XI/2015 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Laporan Bulanan JKN di _
Tempat

Bersama ini kami sampaikan Laporan Bulanan Pelayanan Kesehatan Peserta

JKN Puskesmas Masohi Bulan Juni s.d. September Tahun 2015

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 28 Oktober 2013

Kepada
Nomor : 140/JMKS/PKM.M/X/2013 Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) helai Kabupaten Maluku Tengah
Perihal : Permohonan Permintaan Biaya di _
Klem Jamkesmas Tahun Tempat
Anggaran 2013

Bersama ini kami sampaikan Permintaan Biaya untuk kegiatan yang dibiayai
Jamkesmas untuk rawat jalan, rujukan Bulan Agustus 2013 dengan rincian sebagai
berikut :
1. Poli Umum : 538 orang Rp. 4.923.000,-
2. IGD : orang Rp. 273.000.-
3. Poli Gigi : orang Rp. 222.000.-
4. Pemeriksaan Penunjang : orang Rp. 7200.000.-
5. Rujukan : 85 orang Rp. 1.130.000.-
Jumlah Total Rp. 7.268.000.-
(Tujuh Juta Dua Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah)

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 140/PKM.M/XII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA
2. NIP : 19811002 200904 2 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Masohi
4. Alamat : Masohi, Kecamatan Kota Masohi

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab semua konsekuensi atas segala klaim
Jamkesmas yang diajukan ke Tim Verifikasi dan Klaim Pengolahan Jamkesmas dan BOK
Kabupaten Maluku Tengah, yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran.

Demikian Surat Pernyataan ini, atas perhatian dan penerimaannya saya ucapkan terima
kasih.

Masohi, 28 Oktober 2013

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 21 Juli 2014

Nomor : 61/PKM.M/VII/2014 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Penyampaian POA Kabupaten Maluku Tengah
(Planning of Action) di _
Tahun Anggaran 2013 Masohi

Bersama ini kami sampaikan Planning of Action (POA) terpadu Program

Jamkesmas, Jampersal & BOK, untuk kegiatan yang dibiayai Dana Jamkesmas
bulan November s/d Desember Tahun Anggaran 2013

Demikian Penyampaian kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

Masohi, 21 Juli 2014

Nomor : 62/PKM.M/VII/2014 Kepada

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Permintaan Biaya Kabupaten Maluku Tengah
Klaim Jamkesmas di _
Tahun Anggaran 2013 Masohi

Bersama ini kami sampaikan Permintaan Biaya untuk kegiatan yang dibiayai
Jamkesmas untuk rawat jalan bulan November s/d Desember 2013

Demikian Penyampaian kami, atas penerimaannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Masohi

dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

DAFTAR PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

PUSKESMAS MASOHI TAHUN 2014

JUMLAH PESERTA PENANGGUNG JAWAB

NO NAMA PUSKESMAS BULAN KET
TERDAFTAR PUSKESMAS
1 Puskesmas Masohi Januari 11.687 dr. Gillian E. B. Seipalla
Jumlah 11.687

Masohi, 30 Januari 2014

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Masohi

dr. Gillian E. B. Seipalla

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

DAFTAR PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

PUSKESMAS MASOHI TAHUN 2014

JUMLAH PESERTA PENANGGUNG JAWAB

NO NAMA PUSKESMAS BULAN KET
TERDAFTAR PUSKESMAS
1 Puskesmas Masohi Februari 11.695 dr. Gillian E. B. Seipalla
Jumlah 11.695

Masohi, 28 Februari 2014

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Masohi

dr. Gillian E. B. Seipalla

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

DAFTAR PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

PUSKESMAS MASOHI TAHUN 2014

JUMLAH PESERTA PENANGGUNG JAWAB

NO NAMA PUSKESMAS BULAN KET
TERDAFTAR PUSKESMAS
1 Puskesmas Masohi Maret 11.687 dr. Gillian E. B. Seipalla
Jumlah 11.687

Masohi, 29 Maret 2014

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Masohi

dr. Gillian E. B. Seipalla

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

DAFTAR PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

PUSKESMAS MASOHI TAHUN 2014

JUMLAH PESERTA PENANGGUNG JAWAB

NO NAMA PUSKESMAS BULAN KET
TERDAFTAR PUSKESMAS
1 Puskesmas Masohi April 11.740 dr. Gillian E. B. Seipalla
Jumlah 11.740

Masohi, 30 April 2014

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Masohi

dr. Gillian E. B. Seipalla

NIP. 19811002 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASOHI
KECAMATAN KOTA MASOHI

DAFTAR PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

PUSKESMAS MASOHI TAHUN 2014

JUMLAH PESERTA PENANGGUNG JAWAB

NO NAMA PUSKESMAS BULAN KET
TERDAFTAR PUSKESMAS
1 Puskesmas Masohi Mei 11.816 dr. Gillian E. B. Seipalla
Jumlah 11.816

Masohi, 31 Mei 2014

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Masohi

dr. Gillian E. B. Seipalla

NIP. 19811002 200904 2 001