SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Deni Kurniawan Ibrahim

Tempat dan Tanggal Lahir : Kalabahi, 27 juni 1988

NIK : 5305012706880001

Pendidikan : Ners

Jabatan yang dilamar : Perawat Ahli pertama

Unit kerja peminatan : RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta

Alamat domisili : Binongko, RT 011/RW 004, Kelurahan Binongko, Kecamatan Teluk

Mutiara, Kabupaten Alor, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurut Calon Tentara Nasional, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak merokok;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika, dan zat Adiktif lainnya yang
telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia
8. Apabila diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementrian Kesehatan, saya bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun
sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan
data yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada selekasi CPNS Kementrian Kesehatan ttahun 2017.

Kalabahi, 22 September 2017

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000,-

DENI KURNIAWAN IBRAHIM