LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : WANGI-WANGI Bulan :

Jenis Puskesmas : PERAWATAN Tahun :
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi :1
Jumlah Dokter :3
Kabupaten / Kota : WAKATOBI
Provinsi : SUALAWESI TENGGARA

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Retara Item / Lembar Resep

Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi pada
ISPA Diare Myalgia
Non - Pneumonia Non - Spesifik Myalgia
1 2 3 4 5 6

Petugas

Hendriawati, S.Si
NIP.19820802 200904 2 002

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan presentase penggunaan antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (For
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan presentase penggunaan antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan presentase penggunaan antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Retara Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Fo
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Retara Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Retara Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai retara item obat/lembar resep dari ke-3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai be
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
bar Resep

Rata-Rata

n-Pneumonia (Form.1)
on-Spesifik (Form.2)

on-Pneumonia (Form.1)
Non-Spesifik (Form.2)
a (Form.3)
rumus sebagai berikut :
 MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2014

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT :
NAMA PUSKESMAS : WANGI-WANGI
ALAMAT : Jl. La Samburaka No.3 Kel. Pongo Kec. Wangi-wangi Kab. Wakatobi
STATUS PASIEN :

ITEM OBAT DALAM RESEP

NO NAMA OBAT
RESEP TOTAL ITEM OBAT JUMLAH ITEM % OBAT GENERIK = NON GENERIK
PER LEMBAR RESEP OBAT GENERIK 3/2 X 100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Petugas

..
Nip.
i Kab. Wakatobi
 FORM-POR.1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : WANGI-WANGI
Kabupaten : WAKATOBI
Provinsi : SULAWESI TENGGARA

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak Obat
(Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
4
c.
d.
a.
b.
5
c.
d.
a.
b.
6
c.
d.
a.
b.
7
c.
d.
a.
b.
8
c.
d.
a.
b.
9
c.
d.
a.
b.
10
c.
d.
a.
b.
11
c.
d.
a.
b.
12
c.
d.
a.
b.
13
c.
13

d.
a.
b.
14
c.
d.

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
 c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
Total Item Obat A B
Retara Item Obat /
N=
Lembar Resep A/N
Persentase AB B/N x 100 %

Petugas,
Nurlaila Manggra Sari,S.Farm.,Apt
NIP.19860307 201001 2 026

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x 1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : jumlah lembar resep
A : jumlah item obat pada semua lembar resep
B : jumlah pasien yang mendapatkan antibiotik
AB : antibiotik