BAB I

PENDAHULUAN

Sistemik Lupus Eritematosus (SLE atau Lupus), adalah penyakit

multiorgan yang berdasarkan kelainan imunologik. Organ yang sering terkena
yaitu sendi, kulit, ginjal, otak, hati, dan lesi dasar pada organ tersebut adalah suatu
vaskulitis yang terjadi oleh karena pembentukan dan pengendapan kompleks
antigen-antibodi. SLE ditandai dengan pembentukan bermacam-macam antibodi
yang ditujukan terhadap komponen inti sel, yaitu DNA, RNA, dan nukleoprotein.
Kadang-kadang awalnya hanya satu organ yang terkena selama beberapa bulan
atau tahun yang kemudian berkembang ke beberapa organ lain.1
SLE pada anak sangat beragam dalam tingkat keparahannya. Beberapa
anak dapat menderita penyakit yang ringan dengan gejala sedikit serta tidak ada
keterlibatan organ penting, sedangkan pada beberapa anak lain dapat tampak sakit
berat serta ada keterlibatan beberapa organ.2
Mendiagnosis SLE pada anak juga tidaklah mudah. Pada banyak kasus,
dapat muncul gejala seperti demam, nyeri sendi, arthritis, ruam kulit, nyeri otot,
lelah, dan kehilangan berat badan yang nyata. Semua gejala ini tentunya tidak
spesifik. Dibutuhkan beberapa pemeriksaan laboratorium untuk mendukung
maupun menyingkirkan diagnosisnya. Diagnosis dini sangat penting dalam
menentukan terapi yang tepat untuk meminimalkan kemungkinan komplikasi
yang dapat timbul. SLE pada anak biasanya lebih parah daripada pada orang
dewasa, dari segi onset dan perjalanan penyakit.2
Lupus adalah penyakit kronik yang tingkat penyebaran dan remisinya
tidak dapat diprediksi. Sekali anak didiagnosis dengan SLE maka ia
membutuhkan dukungan keluarganya dan penanganan multidisiplin ilmu dalam
menjalani kehidupan dengan penyakitnya tersebut. Walaupun beberapa literatur
mengatakan bahwa SLE tidak ada obatnya, namun hasil pengobatan jangka
panjang pada anak dengan SLE dapat memberi hasil yang baik apabila ditangani
oleh tim medis yang ahli dalam bidangnya masing-masing.2

1
 Meskipun diagnosis dan terapi SLE sama untuk semua umur, namun ada
beberapa pertimbangan yang harus diperhitungkan dalam menangani anak dengan
SLE. Diantaranya keparahan penyakit, presentase penyakit, pemeriksaan lab yang
menunjang, imunisasi, faktor psikososial dari pasien tersebut. Hal terpenting
dalam menangani anak dengan SLE adalah bagaimana terapi terbaik untuk pasien
dengan mempertimbangkan keadaan fisik, intelektual dan emosinya yang sedang
berkembang. Pasien harus diinformasikan mengenai perjalanan penyakitnya,
pengobatan dan efek-efek sampingnya, serta hasil pengobatan yang mungkin
terjadi. Semua informasi ini sebaiknya disampaikan kepada pasien dan
keluarganya, tentunya disesuaikan dengan usia pasien dan kemampuannya dalam
mengerti tentang pertumbuhannya, keadaan penyakitnya, serta kemampuan dalam
mengambil keputusan.3

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Sistemik Lupus eritematosus adalah penyakit autoimun sistemik yang
ditandai dengan adanya autoantibodi terhadap autoantigen, pembentukan
kompleks imun, dan disregulasi sistem imun, menyebabkan kerusakan pada
beberapa organ tubuh4. Perjalanan penyakitnya bersifat episodik (berulang) yang
diselingi periode sembuh. Pada setiap penderita, peradangan akan mengenai
jaringan dan organ yang berbeda. Beratnya penyakit bervariasi mulai dari
penyakit yang ringan sampai penyakit yang menimbulkan kecacatan, tergantung
dari jumlah dan jenis antibodi yang muncul dan organ yang terkena. Perjalanan
penyakit LES sulit diduga dan sering berakhir dengan kematian. Karenanya LES
harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding bila anak mengalami demam
yang tidak diketahui penyebabnya, artralgia, anemia, nefritis, psikosis, dan
fatigue. Penyebab terjadinya LES belum diketahui. Berbagai faktor dianggap
berperan dalam disregulasi sistem imun.4

B. EPIDEMIOLOGI
Lupus adalah penyakit yang langka, namun tidak jarang. Kejadian lupus
jarang pada anak usia sekolah, namun frekuensinya meningkat pada remaja.
SLE terjadi pada 6 dari 1.000.000 orang dibawah umur 15 tahun, dengan 17%
orang dengan SLE muncul gejala pada usia kurang dari 16 tahun dan 3,5%
diantaranya mulai pada usia kurang dari 10 tahun. Pada individu dibawah 20
tahun, sekitar 73% didiagnosis SLE pada umur lebih dari 10 tahun. Ini membuat
SLE dikelompokkan sebagai penyakit pada usia remaja. SLE dapat muncul pada
pria maupun wanita, dari etnis manapun, berapapun usianya. Namun diagnosis
SLE 4,3 kali lebih sering muncul pada anak perempuan dibandingkan laki-laki.
Perbedaan ini tidak nyata sampai usia 9 tahun keatas, ketika beberapa penelitian
menunjukkan perbandingan perempuan : laki-laki sebanyak 10:1 pada akhir usia

3
remaja. Dalam hal etnis, lupus lebih sering muncul pada penduduk Afrika,
penduduk asli Amerika, Hispanik dan Asia, dibandingkan dengan ras Kaukasia.
2,3,4

C. ETIOLOGI
Etiologi SLE belum diketahui secara pasti, namun ada faktor predisposisi
secara genetik yang dapat menyebabkan penyakit ini. Diperkirakan SLE, layaknya
penyakit autoimun lain, muncul pada seseorang yang secara genetis rentan
terpapar satu atau beberapa faktor pencetus yang ada di lingkungan. SLE
berhubungan dengan munculnya HLA-haplotype spesifik yang diwariskan: a)
allel A1, B8, DR3, dan C4a muncul umumnya pada kulit putih. b) DR2 ditemukan
pada penderita SLE yang afro-amerika. Antigen HLA A11, B8 dan B35 masing-
masing memliki hubungan dengan SLE. Keluarga maupun sanak saudara
memiliki peningkatan insidens terhadap penyakit yang berhubungan dengan
disfungsi atau disregulasi sistem imun (misal: imunodefisiensi primer, dan
keganasan limforetikuler), hipergammaglobulinemia, RF, ANA dan penyakit
autoimun lainnya.4 Sebenarnya, apa yang menyebabkan berbagai kelainan
imunologi yang ditemukan pada SLE yaitu disfungsi sel T, produksi autoantibodi,
pembentukan kompleks imun, hipokomplementemia yang akhirnya menyebabkan
kerusakan jaringan sampai saat ini belum dapat dipastikan. Beberapa fakta telah
ditemukan tetapi belum merupakan suatu hipotesis yang mencakup semuanya.
Agaknya etiologi SLE merupakan multifaktor.1

Beberapa hal yang disepakati berperan pada SLE adalah: 1,6,7

1. Faktor genetik sebagai predisposisi, didukung oleh adanya beberapa fakta:
- SLE ditemukan pada 70% kembar identik
- Frekuensi penemuan genotipe HLA-DR3 dan DR2 meningkat
- Frekuensi pasien SLE pada anggota keluarga yang lain juga meningkat

4
2. Faktor hormonal, didukung oleh fakta bahwa:
- Pasien perempuan jauh lebih banyak, terutama pada masa pubertas dan
pasca pubertas
- Pada binatang percobaan, yaitu tikus NZB/W yang dibuat menderita SLE.
Bila pada yang betina diberi hormon androgen, gejala lupus akan membaik.
Sebaliknya pada tikus jantan akan menyebabkan gejala SLE bertambah
jelek.

3. Beberapa faktor pencetus yang dilaporkan menyebabkan kambuhnya SLE

adalah, stress fisik maupun mental, infeksi, paparan ultraviolet dan obat-
obatan. Banyak obat2 telah dilaporkan dapat memicu SLE. Namun, lebih dari
90% nya terjadi sebagai efek samping dari salah satu dari obat2 berikut:
hydralazine (digunakan untuk hipertensi), quinidine dan procainamide
(digunakan untuk irama jantung abnormal), fenitoin (digunakan untuk
epilepsi), isoniazid (Nydrazid, Laniazid, digunakan untuk tuberculosis), d-
penicillamine (digunakan untuk rheumatoid arthtritis). Obat-obatan ini
diketahui menstimulasi sistem imun dan menyebabkan SLE. Untungnya, SLE
yang dipicu obat-obatan jarang (kurang dari 5% dari seluruh pasien SLE) dan
biasanya membaik jika obat-obat tersebut dihentikan

D. PATOGENESIS
Patogenesis dari LES masih belum diketahui secara jelas, dimana terdapat
banyak bukti bahwa patogenesis LES bersifat multifaktoral seperti faktor
genetik, faktor lingkungan, dan faktor hormonal terhadap respons imun. Faktor
genetik memegang peranan pada banyak penderita lupus dengan resiko yang
meningkat pada saudara kandung dan kembar monozigot. Penelitian terakhir
menunjukkan bahwa banyak gen yang berperan terutama gen yang mengkode
unsur-unsur sistem imun. Diduga berhubungan dengan gen respons imun
spesifik pada kompleks histokompabilitas mayor kelas II, yaitu HLA-DR2 dan
HLA-DR3 serta dengan komponen komplemen yang berperan dalam fase awal
reaksi ikat komplemen ( yaitu C1q, C1r, C1s, C4, dan C2) telah terbukti. Gen-

5
gen lain yang mulai ikut berperan adalah gen yang mengkode reseptor sel T,
imunoglobulin dan sitokin6.
Studi lain mengenai faktor genetik ini yaitu studi yang berhubungan dengan
HLA (Human Leucocyte Antigens) yang mendukung konsep bahwa gen MHC
(Major Histocompatibility Complex) mengatur produksi autoantibodi spesifik.
Penderita lupus (kira-kira 6%) mewarisi defisiensi komponen komplemen,
seperti C2, C4, atau C1q14-15. Kekurangan komplemen dapat merusak
pelepasan sirkulasi kompleks imun oleh sistem fagositosit mononuklear
sehingga membantu terjadinya deposisi jaringan. Defisiensi C1q menyebabkan
sel fagosit gagal membersihkan sel apoptosis sehingga komponen nuklear akan
menimbulkan respon imun6.
Faktor lingkungan dapat menjadi pemicu pada penderita lupus, seperti
radiasi ultra violet, tembakau, obat-obatan, virus. Sinar UV mengarah pada
self-immunity dan hilangnya toleransi karena menyebabkan apoptosis
keratinosit. Selain itu sinar UV menyebabkan pelepasan mediator imun pada
penderita lupus, dan memegang peranan dalam fase induksi yanng secara
langsung mengubah sel DNA, serta mempengaruhi sel imunoregulator yang
bila normal membantu menekan terjadinya kelainan pada inflamasi kulit.
Faktor lingkungan lainnya yaitu kebiasaan merokok yang menunjukkan bahwa
perokok memiliki resiko tinggi terkena lupus, berhubungan dengan zat yang
terkandung dalam tembakau yaitu amino lipogenik aromatik. Pengaruh obat
juga memberikan gambaran bervariasi pada penderita lupus. Pengaruh obat
salah satunya yaitu dapat meningkatkan apoptosis keratinosit. Faktor
lingkungan lainnya yaitu peranan agen infeksius terutama virus dapat
ditemukan pada penderita lupus. Virus rubella, sitomegalovirus, dapat
mempengaruhi ekspresi sel permukaan dan apoptosis6.
Faktor ketiga yang mempengaruhi patogenesis lupus yaitu faktor hormonal.
Mayoritas penyakit ini menyerang wanita muda dan beberapa penelitian
menunjukkan terdapat hubungan timbal balik antara kadar hormon estrogen
dengan sistem imun. Estrogen mengaktivasi sel B poliklonal sehingga
mengakibatkan produksi autoantibodi berlebihan pada pasien LES7.

6
Autoantibodi pada lupus kemudian dibentuk untuk menjadi antigen nuklear (
ANA dan anti-DNA). Selain itu, terdapat antibodi terhadap struktur sel lainnya
seperti eritrosit, trombosit dan fosfolipid. Autoantibodi terlibat dalam
pembentukan kompleks imun, yang diikuti oleh aktivasi komplemen yang
mempengaruhi respon inflamasi pada banyak jaringan, termasuk kulit dan
ginjal.9

E. MANIFESTASI KLINIS
Penyakit ini seringkali diawali dengan gejala yang samar-samar, seperti
demam, fatigue, dan kehilangan berat badan. Tanda dan gejala yang muncul pada
anak tidaklah sama dengan pada dewasa. Lupus yang dimulai pada masa anak-
anak biasanya secara klinis lebih berat. Pada penyakit yang sudah lanjut dan
berbulan bulan sampai tahunan barulah menunjukkan manifestasi klinis yang
lebih spesifik dan lengkap serta cenderung melibatkan multiorgan. 2,6
Dua gejala yang sering muncul pada anak adalah ruam kulit dan arthritis.
Ruam malar yang khas, atau disebut butterfly rash (ruam kupu-kupu) muncul
akibat adanya sensitifitas yang berlebihan terhadap cahaya matahari
(photosensitive) dan dapat memburuk dengan adanya infeksi virus atau stress
emosional. Ruam ini tidak sakit dan tidak gatal. Jumlah ruam menjadi sedikit pada
lipatan nasolabial dan kelopak mata. Ruam lain biasanya muncul pada telapak
tangan, serta telapak kaki. Ruam malar dapat sembuh sempurna tanpa parut
dengan terapi. Mungkin terdapat ulkus pada membran mukosa. Rambut dapat
berubah menjadi lebih kering dan rapuh, bahkan sampai alopesia. Arthritis
seringkali muncul, dan dapat berlanjut menjadi pembengkakan sendi jari-jari
tangan atau kaki. 2,4,7

7
Gambar 1: Butterfly rash (ruam kupu-kupu / malar rash) pada anak dengan
lupus

Manifestasi kulit didapatkan pada lupus diskoid dan biasanya dapat

menyebabkan parut. Pada lupus diskoid, hanya kulit yang terlibat. Ruam kulit
pada lupus diskoid sering ditemukan pada wajah dan kulit kepala. Biasanya
berwarna merah dan mempunyai tepi lebih tinggi. Ruam ini biasanya tidak sakit
dan tidak gatal, tetapi parutnya dapat menyebabkan kerontokan rambut permanen.
5%-10% pasien dengan lupus diskoid bisa menjadi SLE. 7

Gambar 2: Ruam pada lupus diskoid

Manifestasi klinis lain adalah petekie dan perdarahan karena

trombositopenia. Pada anak mungkin tidak ada gejala sistemik lain selain itu, dan
biasanya didiagnosis sebagai Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP).
Kelainan neurologis dapat pula ditemukan pada sebagian anak. Umumnya gejala
berupa nyeri kepala yang tidak spesifik. Akhir-akhir ini, khorea lebih umum
ditemukan sebagai manifestasi klinis dari SLE daripada demam reumatik.
Ensefalopati, myelitis atau polineuropati jarang ditemukan. Fenomena Raynaud

8
sering ditemukan pada anak dengan lupus, biasanya dihubungkan dengan
krioglobulin. 2,4
Diagnosis SLE biasanya mulai dipertimbangkan pada seorang anak
dengan sakit lebih dari satu minggu yang tidak diketahui sebabnya. Umumnya
anak didiagnosis dengan suspect infeksi virus sebelum akhirnya diagnosis lupus
ditegakkan, walaupun sangat sedikit infeksi virus yang gejalanya lebih dari
seminggu, dan kebanyakan infeksi lain biasanya sudah dapat ditentukan sebabnya
dalam minggu pertama. Anak dengan demam dan kehilangan berat badan
seringkali dipikirkan adanya keganasan atau penyakit inflamasi kronis lain (misal:
Crohn disease, atau vaskulitis sistemik). 2

Tabel 1: Manifestasi klinis SLE (yang dicetak tebal: paling sering ditemukan)5

Mudah lelah
Demam dan malaise
Keadaan umum
Penurunan berat badan
Limfadenopati

Ruam kupu-kupu dengan fotosensitifitas

Alopesia
Lesi diskoid
Kulit Lesi pada kuku
Lupus tumidus
Lupus kutaneus subakut
Purpura vaskulitis

Muskuloskeletal Arthritis / arthralgia non-erosif

Tenosinovitis

9
 Miopati
Nekrosis avaskular

Ulserasi oral dan nasal

Anoreksia, penurunan berat badan, nyeri perut difus
Dismotilitas esofagus
Sistem Pencernaan Kolitis
Hepato-splenomegali
Pankreatitis
Protein losing enteropathy / sindrom malabsorbsi

Fenomena Raynaud
Perikarditis
Lesi valvular
Lesi vaskulitik
Trombophlebitis
Kardiovaskuler
Kelainan konduksi jantung
Miokarditis
Endokarditis Libman-Sacks
Accelerated coronary artery disease
Gangren perifer

Pleuritis, efusi pleura

Subklinis (hanya kelainan pada tes fungsi paru)
Sistem Pernapasan
Pneumonitis, infiltrat pulmoner, atelektasis
Perdarahan
Paru menyusut (disfungsi diafragma)

10
 Pneumotoraks

Migrain
Depresi / cemas
Psikosis organik
Sistem Persarafan Kejang
Neuropati saraf pusat dan saraf tepi
Khorea
Kelainan serebrovaskular

Retinopati, cotton wool spots

Sistem Penglihatan
Papiloedema

Glomerulonefritis
Ginjal Hipertensi
Gagal ginjal

Anemia hemolitik dengan Coombs positif

Hematologi Trombositopenia
Sindrom antifosfolipid

Endokrin Hipo / hipertiroidism

11
F. DIAGNOSIS
Diagnosis SLE dibangun berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang. Hal yang harus diperhatikan klinisi adalah bahwa onset gejala klinis
SLE tidak selalu terjadi secara simultan, sehingga eksplorasi anamnestik terhadap
riwayat gejala dan tanda yang diduga sebagai manifestasi SLE menjadi sangat
penting.10 Begitu pula perhatian akan gejala dan tanda lain yang mungkin terjadi
di masa datang yang dapat menjadi petunjuk penting penegakan diagnosis SLE.
Kriteria diagnostik SLE berkembang dimulai sejak kriteria Dubois, kemudian
kriteria pendahuluan dari American Rheumatology Association (ARA) hingga
kriteria ARA yg telah direvisi terakhir tahun 2012.9 Berdasarkan kriteria ARA
tahun 2012, SLE ditegakan bila terdapat paling sedikit 4 kriteria dari 11 kriteria
dalam daftar tabel 1 di bawah.7 Berdasarkan manifestasi klinis pada tiap organ
kemudian dikembangkan berbagai kriteria diagnostik yang bersifat organ
spesifik,10

T a b e l 1 . Kriteria Diagnostik SLE (ARA tahun 2012)9

No Kriteria Definisi

1 Ruam Malar Eritema menetap, datar atau meninggi pada

area malar, cenderung tidak melibatkan lipatan
nasolabial.
2 Ruam diskoid Eritema meninggi dengan penebalan keratotik dan
follicular plugging, parut atropik dapat terjadi pada
lesi yang lama.
3 Fotosensitivitas Ruam kulit sebagai reaksi yang tidak biasa, dinilai
berdasarkan anamnesis atau observasi dokter.
4 Ulkus mulut Ulkus mukosa oral atau nasofaringeal, biasanya
tidak nyeri, berdasarkan observasi dokter.

12
5 Artritis Artritis non erosif melibatkan dua atau lebih sendi
perifer, ditandai dengan nyeri, bengkak atau efusi
sendi.
6 Serositis a. Pleuritis : riwayat yang jelas tentang
adanya nyeri pleuritik atau adanya pleural
friction rub berdasarkan pemeriksaan dokter
atau bukti lain adanya efusi pleura.
Atau
b. Perikarditis : terdokumentasi oleh
elektrokardiogram, atau adanya friction rub
atau bukti lain pericardium.
7 Kelainan ginjal a. Proteinuria persisten > 500 mg/ hari atau >
3+ pada pemeriksaan kualitatif, atau

b. Cellular casts : dapat berupa sel darah

merah, hemoglobin, granular, tubular atau
campuran.
8 Kelainan neurologis a. Kejang : setelah disingkirkan kemungkinan
adanya pengaruh obat obatan atau gangguan
metabolik lain seperti uremia, ketoasidosis
atau elektrolit, atau
b. Psikosis : setelah disingkirkan kemungkinan
adanya pengaruh obat obatan atau gangguan
seperti uremia, ketoasidosis atau elektrolit.
9 Kelainan a. Anemia hemolitik : disertai dengan
hematologis b. retikulositosis, atau
c. Lekupenia : leukosit < 4000/ mm3 total, atau

Limfopenia : limfosit < 1500/ mm3 pada dua

atau lebih pemeriksaan, atau Trombositopenia :

trombosit < 100.000/mm3 setelah

disingkirkan kemungkinan adanya pengaruh
obat.

13
 10 Kelainan imunologis a. Anti-DNA : antibody terhadap native DNA
dalam titer yang abnormal, atau
b. Anti-SM : antibody terhadap antigen sel otot
polos, atau
c. Temuan positif adanya antibody
antifosfolipid berdasarkan (1) kadar serum yang
abnormal dan antibodi antikardiolipin baik IgG
maupun IgM, (2) temuan positif antikoagulan
Lupus berdasarkan metode pemeriksaan standar.

Beberapa sistem skoring aktivitas penyakit SLE antara lain : SLEDAI,

MEX-SLEDAI, Selena SLEDAI, SLAM, BILAG score. Di antara beberapa
sistem skoring di atas, Perhimpunan Reumatologi Indonesia merekomendasikan
penggunaan MEX-SLEDAI karena lebih mudah untuk diterapkan di hampir
semua fasilitas layanan kesehatan di Indonesia.8 Sistem skoring MEX-SLEDAI
pada dasarnya menilai aktivitas penyakit SLE berdasarkan gejala klinis sesuai
target organ yang terlibat dan pemeriksaan penunjang sederhana seperti
pemeriksaan darah rutin dan urin rutin.10

G. PENATALAKSANAAN
Tatalaksana SLE disesuaikan dengan aktivitas penyakit serta manifestasi
klinis yang muncul. Tatalaksana nonfarmakologis memegang peranan yang
cukup besar. Edukasi mengenai pola hidup sehat dan seimbang serta kepatuhan
terhadap dosis dan jenis obat menjadi sangat penting.8 Dukungan keluarga serta
orang terdekat juga sangat membantu keberhasilan pengobatan. Tatalaksana
farmakologis serta terapi suportif lain disesuaikan dengan manifestasi organ yang
terlibat serta tingkat keparahannya.12
Perhimpunan Reumatologi Indonesia pada tahun 2012 merekomendasikan
tatalaksana SLE berdasarkan derajat beratnya SLE. Berdasarkan derajat beratnya
penyakit, SLE dibagi menjadi derajat ringan, sedang dan berat.6 Disebut derajat
ringan bila manifestasi klinis yang terjadi hanya melibatkan organ mukokutaneus

14
dan sendi. Disebut derajat sedang bila melibatkan ginjal pada tingkat ringan
sampai sedang.7 Gangguan hematologik terutama trombositopenia antara
20.000/mm3 50.000/mm3 serta tanda serositis mayor.9 Disebut derajat berat bila
melibatkan gangguan ginjal berat, trombositopenia yang refrakter, anemia
hemolitik berat, pneumonitis hingga hemoragik pneumonitis, neuropsikiatrik
lupus serta vaskulitis arteri mesenterikum.7

Gambar 2. Algoritma Penggunaan Steroid

Algoritma ini merekomendasikan penggunaan steroid serta agen

imunosupresan sebagai modalitas dasar terapi dan disesuaikan dengan derajat
beratnya penyakit.11 Pada SLE derajat berat yang tidak menunjukkan respon
yang baik dengan steroid dan imunosupresan konvensional dapat ditambahkan
targeted therapy seperti rituximab.12
Tatalaksana farmakologis lain ditambahkan sesuai komplikasi atau penyakit
penyerta yang ada. Pada infeksi berat traktus respiratorius atau urinarius maka
antibiotic empiris yang adekuat sangat penting. Pada lupus nefritis digunakan
agen antihipertensi dan antiproteinuria. Pada dislipidemia sekunder digunakan
agen hipolipidemik.9 Pada manifestasi kardiovaskuler maka penggunaan

15
antikoagulan jangka panjang serta statin selain terapi imunosupresan menjadi
sangat penting mencegah morbiditas dan mortalitas akibat cardiovascular
events.10 Pada beberapa prosedur diagnostik atau terapeutik pada pasien SLE,
risiko infeksi harus menjadi perhatian klinisi. Misalnya pada prosedur insersi
kateter urin atau ekstraksi gigi, beberapa ahli merekomendasikan diberikannya
antibiotik profilaksis.11
Sesuai dua fase perjalanan penyakit SLE maka tatalaksana juga dibagi menjadi
dua fase yaitu induksi remisi dan pemeliharaan. Fase induksi remisi adalah
fase pertama dan sangat penting dalam keseluruhan tatalaksana SLE.
Keberhasilan terapi fase induksi remisi akan menentukan mortalitas dan
morbiditas pasien terutama pada SLE derajat berat.12 Induksi remisi bertujuan
untuk mencapai remisi secepat mungkin atau paling tidak untuk mencegah
mortalitas dan sekuele yang berat. Setelah terapi induksi diberikan dokter harus
menilai respon atas terapi.5 Terapi induksi dapat memberi respon penuh, respon
sebagian atau bahkan gagal. Setelah fase remisi tercapai maka tatalaksana masuk
pada fase pemeliharaan. Pada fase pemeliharaan dokter harus memperhatikan
kepatuhan berobat pasien serta efek samping pengobatan serta tanda dan gejala
reaktivasi.11
Dalam penilaian reaktivitasi, hal terpenting yang harus ditentukan adalah
faktor pemicu (triggering factor) proses reaktivasi.12 Reaktivasi dapat terjadi
secara primer akibat peningkatan aktivitas penyakit (perburukan respon terhadap
terapi) atau secara sekunder akibat faktor luar misalnya yang paling sering infeksi
dan ketidaksinambungan pengobatan. Tatalaksana atas reaktivasi disesuaikan
dengan faktor pemicu yang mendasari.9

H. PROGNOSIS
Prognosis penyakit ini sangat tergantung pada organ mana yang terlibat.
Apabila mengenai organ vital mortalitasnya sangat tinggi. Mortalitas pada pasien
dengan SLE telah menurun selama 20 tahun terakhir. Sebelum 1955, tingkat
kelangsungan hidup penderita pada 5 tahun pada SLE kurang dari 50%.5 Saat ini,
tingkat kelangsungan hidup penderita pada 10 tahun terakhir rata-rata melebihi

16
90% dan tingkat kelangsungan hidup penderita pada 15 tahun terakhir adalah
80%. Tingkat kelangsungan hidup penderita pada 10 tahun terakhir di Asia dan
Afrika secara signifikan lebih rendah mulai dari 60-70%.6 Penurunan angka
kematian yang berhubungan dengan LES dapat dikaitkan dengan diagnosis yang
terdeteksi secara dini, perbaikan dalam pengobatan penyakit SLE, dan kemajuan
dalam perawatan medis umum.9

I. TINGKAT AKTIFITAS PENYAKIT DAN KERUSAKAN ORGAN

PADA PASIEN SLE

1. MEX SLEDAI
Perjalanan penyakit SLE yang ditandai dengan eksaserbasi dan remisi,
memerlukan pemantauan yang ketat akan aktifitas penyakitnya. Evaluasi penyakit
ini berguna sebagai panduan dalam pemberian terapi.9 Terdapat beberapa indeks
untuk menilai akitifitas penyakit SLE antara lain menggunakan European
Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM); Lupus Activity Index (LAI);
Systemic Lupus Activity Measure (SLAM); ) British Isles Lupus Assessment
Group (BILAG; dan Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Indeks
(SLEDAI). Ketiga indeks penilaian terakhir terbukti valid dan memiliki korelasi
yang sangat kuat terhadapa aktifitas penyakit.11
Indeks ECLAM menilai aktifitas penyakit dari bulan sebelumnya dan terdiri
dari 15 parameter klinik dan laboratorium.8 European Consensus Lupus Activity
Measurement (ECLAM) ini telah dievaluasi di beberapa penelitian dan terbukti
valid dan sensitif untuk mendeteksi perubahan aktifitas penyakit dan memiliki
korelasi yang baik dengan indeks penilaian lainnya.9
Indeks LAI terdiri dari empat nilai untuk mengevaluasi penyakit secara
umum, berat-ringannya aktifitas penyakit, hasil laboratorium, serta dapat
mengevaluasi pengobatan imunosupresif. Skornya yaitu dari skala 0 3.9
Indeks BILAG juga dapat menilai aktifitas penyakit SLE. Indeks ini menilai
8 sistem organ dan tidak menggunakan jumlah nilai seperti pada indeks penilaian
aktifitas penyakit SLE lainnnya.10 BILAG A menggambarkan satu atau lebih

17
karakteristik SLE berat, BILAG B berarti memiliki aktifitas penyakit sedang,
kemudian BILAG C memiliki aktifitas penyakit ringan, BILAG D hanya
menggambarkan aktifitas penyakit sebelumnya dan bukan karena aktifitas lupus
yang aktif, dan BILAG E menunjukkan tidak ada sistem yang terlibat.12
Terdapat beberapa modifikasi dari SLEDAI yaitu SLEDAI-2K dan MEX-
SLEDAI (Mexican SLE Disease Activity Index).10 Pada penelitian ini, peneliti
menggunakan MEX-SLEDAI untuk mengetahui aktifitas penyakit SLE karena
menurut penelitian pada tahun 2011 menunjukkan bahwa MEX-SLEDAI
memiliki validitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan BILAG dan SLAM.
Selain itu, MEX-SLEDAI tidak memerlukan biaya yang mahal dan mudah
digunakan.12
Aktifitas penyakit SLE digambarkan sebagai 10 variabel klinik utama yaitu
berupa gangguan neurologi, gangguan ginjal, vaskulitis, hemolisis, miositis,
artritis, gangguan muskulokutan, serositis, demam dan kelelahan, leukopenia dan
limfopenia.6 Pasien yang memiliki skor < 2 memiliki aktifitas penyakit LES
ringan sementara skor 2-5 memiliki aktifitas penyakit SLE sedang, dan pasien
yang memiliki skor > 5 memiliki aktifitas penyakit LES berat.12

Tabel 3. Penilaian aktifitas berdasarkan MEX-SLEDAI 2014

Tanda
Nilai Centang Deskripsi Definisi
Awitan baru, telah disingkirkan penyebab
8 Kejang metabolik infeksi atau obat
Kemampuan hidup normal berubah akibat
gangguan persepsi yang berat
terhadap realitas. Termasuk halusinasi,
inkoheren, asosiasi longgar, impover-
ished thought content, berfikir tidak logis,
bingung, disorganized atau perilaku
8 Psikosis kataton. Telah disingkirkan penyebab

18
 uremia dan obat

Fungsi mental berubah dengan gangguan

fungsi orientasi dan memori atau
fungsi intelektual dengan manifestasi klinis
yang berfluktuasi dan awitan
cepat. Termasuk kesadaran berkabut dengan
penurunan kapasitas untuk
memfokuskan perhatian dan
ketidakmampuan mempertahankan perhatian
terhadap lingkungan, ditambah minimal 2 dari:
gangguan persepsi, berbicara
inkoheren, insomnia atau mengantuk siang
hari, atau / aktivitas psikomotor.
Organic brain Telah disingkirkan penyebab metabolik,
8 syndrome infeksi, atau obat
Perubahan retina. Termasuk cytoid bodies,
perdarahan retina, eksudat serous
atau berdarah pada koroid, atau neuritis optik.
Telah disingkirkan penyebab
8 Gangguan visual hipertensi, infeksi atau obat
8 Gangguan SSP Awitan baru neuropati sensoris dan motorik
Berat, sakit kepala persisten, migren yang
tidak responsif terhadap obat
analgesik narkotik
8 Lupus headache
Awitan baru cerebrovascular accident.
8 CVA Tidak termasuk arterosklerosis.
Ulkus, gangren, nodul jari yang keras, infark
8 Vaskulitis periungual, perdarahan splinter,

19
 atau bukti adanya vaskulitis pada hasil
biopsy atau angiogram
Artritis >2 sendi, nyeri, dan ada tanda
inflamasi (nyeri tekan, bengkak,
4 Artritis efusi)
Otot proksimal nyeri/lemah, karena kreatin
fosfokinase/aldolase meningkat
atau perubahan elektromiogram, atau pada
4 Miositis biopsi terbukti miositis
4 Urinary cast Heme, granular atau silinder eritrosit
>5 eritrosit/LPB.Telah disingkirkan penyebab
batu, infeksi, atau penyebab
4 Hematuria Lain
>0,5 g/24 jam. Awitan baru atau
4 Proteinuria peningkatan terakhir>0,5 g/24 jam
>5 leukosit/LPB.Telah disingkirkan
4 Piuria penyebab infeksi
2 Rash baru Rash inflamasi awitan baru atau rekurens
Hilangnya rambut abnormal yang difus,
atau patchyawitan baru atau
2 Alopesia Rekurens
Ulkus oral dan awitan nasal baru atau
2 Ulkus mukosa rekurens
Nyeri dada pada pleuritis dengan pleural
rub atau efusi, atau penebalan
2 Pleuritis Pleura
Nyeri perikardial dengan konfirmasi t1 : rub,
efusi, bukti EKG atau bukti
Ekokardiogram
2 Perikarditis

20
 Komplemen
2 darah rendah Kadar C50, C3 atau C4 di bawah normal.
2 dsDNAmeningkat dsDNA meningkat >25% dari sebelumnya
1 Panas >380C. Telah disingkirkan penyebab infeksi
1 Trombositopenia <100.000/mm3
< 3000/mm3. Telah disingkirkan penyebab
1 Leukopenia obat

2. SLICC/ACR Damage Index

Untuk mengetahui kerusakan organ pada pasien SLE menggunakan
SLICC/ACR Damage Index. Instrumen ini mencakup penilaian ke-12 sistem
organ dan terdiri dari 39 poin. Skor terendah yaitu 0, yang menunjukkan tidak
terdapat kerusakan, sementara apabila skor 1 berarti terdapat kerusakan organ.11
Sistemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of
Rheumatology (SLICC/ACR) dapat menilai kerusakan organ pada pasien SLE,
tanpa memperhatikan penyebabnya. Kerusakan organ dapat terjadi karena aktifitas
penyakit sebelumnya yang mengarah ke kegagalan organ atau karena obat-
obatan.9 Untuk menghindari kebingungan antara kerusakan organ dan aktivitas
penyakit SLE sendiri, satu gejala paling tidak menetap selama 6 bulan.12

21
Tabel 4. SLICC/ACR 2015 Damage Index

22
 BAB III
KESIMPULAN

Systemic Lupus Erythematosus adalah suatu penyakit autoimun yang dicirika

n oleh adanya produksi antibodi yang tidak biasa dalam darah, yaitu antibodi
terhadap double stranded DNA. SLE delapan kali lebih banyak pada wanita
daripada pria. Penyebab SLE tidak diketahui, namun, keturunan, virus, sinar
ultraviolet dan obat-obatan, semuanya dapat berperan.7
Lebih dari 10% pasien dengan lupus yang terbatas pada kulit akan menjadi
SLE. Sebelas kriteria dapat membantu dalam mendiagnosis SLE. Pengobatan SLE
secara langsung mengurangi peradangan dan/atau tingkat aktifitas autoimun.
Pasien dengan SLE dapat mencegah kekambuhan dengan menghindari
paparan cahaya matahari dan tidak menghentikan pengobatan dengan tiba-tiba
serta memonitor kondisinya pada dokter.7

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tutuncu ZN, Kalunian KC, The Definition and clasification of

systemic lupus erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors.
Dubois lupus erythematosus. 7th ed. Philadelphia. Lippincott William
& Wilkins; 2013:h.16-19
2. Hochberg Mc. Updating the American College of Rheumatology
revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.
Arthrituis Rheum 2014; 40:h.1725
3. Vasudevan AR, Ginzler EM. Clinical features of systemic lupus
erythematosus. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt
ME, Weisman MH. Editors. Rheumatology 5th ed. Philadelphia:
Mosby Elsevier. 2014:h.1229-1246
4. Tassiulas I0, Boumpas DT. Clinical features and treatment of SLE.
In: Firestein GS, Budd RC,Harris ED,McInnes IB, Ruddy S, Sergent
JS. Editors. Kelleys Textbook of rheumatology. 8th ed. Philadelphia.
WB Saunders Elsevier. 2011:h.1263-1300
5. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Glucocorticoid therapy. In: Firenstein GS,
Budd RC, Harris ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS. Editors.
Kellys Textbook of rheumatology. 8th ed. Philadelphia. WB
Saunders Elsevier. 2012:h.863-881
6. Ntali S, Tzabakakis M, Bertsias G, Boumpas DT. Whats new in
clinical trials in lupus. Int J Clin Rheum. 2012;4(4):h.473-485
7. Kuwajerwala NK, Reddy RC. Kanthimathinathan VS, Siddiqui RA.
Perioperative. http://emedicine.medscape.com/article/284801-
overview access at November,25th,2012
8. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular, Dirjen P2P, Kementerian Kesehatan RI, Petunjuk Teknis
Program Deteksi Dini Pengendalian Penyakit Lupus Erimatosus
Sistemik (LES) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. 2016.

24
9. Achtman, JC., Werth, VP. Patophysiology of Cutaneous Lupus
Erythemathosus, Arthritis Research and Therapy. 2015: 17, h.182
10. Biazar, C., Sigges, J,. Nikolaos, P. Cutaneous lupus erythematosus:
First Multicenter Database Analysis of 1002 Patients from the
European Society of Cutaneous Lupus Erythematosus (EUSCLE).
2012: Autoimmunity Review 12, h.444-454
11. Abari I,. 2015. ACR/SLICC Revised Criteria for Diagnosis of
Systemic Lupus Erythematosus. Tehran University of Medical
Sciences. h.2-4. Diakses tanggal 30-9-2017. Dari:
https://www.researchgate.net/publication/276353307
12. Saleh AM,. Kurniati N,. Syarif BH,.Penilaian Aktivitas Penyakit Lupus
Eritematosus Sistemik dengan Skor Sledai di Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RSCM. Vol 16, No. 4. Sari Pediatri; Jakarta.
Diakses tanggal 30-9-2017 dari https://saripediatri.org/index.php/sari-
pediatri/article/download/217/75

25