PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN JULI
GAMPONG JULI MEE TEUNGOH

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : / / /2014

1. Geuchiek Gampong Juli Mee Teungoh Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Ayah/ Ibu : Sulaiman BP : Adiah
Umur : 54 : 47
Agama : Islam : Islam
Bangsa : Indonesia : Indonesia
Pekerjaan Sekarang : Polisi : IRT
Alamat Sekarang : Dsn Lhok Keutapang : Dsn Lhok Keutapang
Gampong Juli Mee Teungoh : Gampong Juli Mee Teungoh
Kecamatan Juli Kecamatan Juli
Kabupaten Bireuen Kabupaten Bireuen

Adalah Ayah/ Ibu dari :

Nama : Muhammad Ferdy Joely
Jenis Kelamin : laki - laki
Tempat/ Tgl.Lahir : Bireuen, 17 April 1995
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Dusun Lhok Keutapang, Gampong Juli Mee Teungoh
Kecamatan Juli Kab.Bireuen

2. Menurut Penyelidikan Kami Geuchiek Gampong Juli Mee Teungoh , Kecamatan Juli
Kabupaten Bireuen yang tersebut namanya diatas hingga surat ini dikeluarkan ternyata
yang bersangkutan:
a. Belum pernah dihukum berdasarkan vonis pengadilan yang berkekuatan tetap
b. Tidak sebagai tersangka dalam suatu tindak pidana baik tindak penyelidikan,
penuntutan maupun peradilan oleh lembaga yang berwenang

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat diperlukan seperlunya

Gampong Juli Mee Tengoh, 10 April 2014

Geuchiek Gampong

ZULFIKAR