RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan
1 Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
kurang dari kebutuhan
tubuh b/d output yang
berlebihan yang ditandai
dengan :
DS :
Klien mengatakan BAB
mencret dengan frekuensi
7-8 xsehari
Klien mengatakan muntah-
muntah berisi air dan sisa-
sisa makanan
klien telah berusaha minum
air teh pekat tetapi masih
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
setelah dilakukan tindakan 1. Pantau KU dan TTV klien 1. Mengetahui keadaan
keperawatan selama 2 x 24 jam umum pasien dan tolak
keseimbangan dan elektrolit ukur intervensi
dipertahankan secara maksimal selanjutnya
Kriteria hasil :
- Tanda vital dalam batas normal (N: 2. Pantau tanda dan gejala 2. Penurunan sisrkulasi
120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < kekurangan cairan dan volume cairan
40 x/mnt ) elektrolit menyebabkan
- Turgor kulit elastis , membran kekeringan mukosa
mukosa bibir basah, mata tidak dan pemekatan urin.
cekung. Deteksi dini
- Konsistensi BAB lembek, frekuensi memungkinkan terapi
1-2 kali perhari pergantian cairan
segera untuk
memperbaiki defisit
 belum menolong
Klien mengatakan terasa
kram-kram pada tangan
dan kaki
DO :
TD :90/60 MmHg,N
:108x/menit, SB tubuh :
380C dan R : 24x/menit
BAB klien cair tidak ada
lendir dan darah
klien tampak lemah
turgor kulit buruk
mata cekung
mukosa bibir kering
3. Pantau intake dan output 3. Dehidrasi dapat
4. Anjurkan keluarga untuk
memberi minum banyak
pada klien, 2-3 lt/hr
5. Kolaborasi : pemeriksaan
laboratorium serum
elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
meningkatkan laju
filtrasi glomerulus
membuat keluaran tak
aadekuat untuk
membersihkan sisa
metabolisme.
4. Mengganti cairan dan
elektrolit yang hilang
secara oral.
5. koreksi keseimbang
cairan dan elektrolit,
BUN untuk
mengetahui faal ginjal
(kompensasi).
6. berikan cairan parenteral (
IV line ) sesuai dengan
umur
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat-
obatan (antisekresin,
antispasmolitik, antibiotik)
6. Mengganti cairan dan
elektrolit secara
adekuat dan cepat.
7. anti sekresi untuk
menurunkan sekresi
cairan dan elektrolit
agar seimbang,
antispasmolitik untuk
proses absorbsi
normal, antibiotik
sebagai anti bakteri
berspektrum luas
untuk menghambat
endotoksin
2 Hipertermi b/d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh setiap 1. Deteksi dini terjadinya
30 mnt perubahan abnormal
inflamasi yang ditandai dengan keperawatan selama 2 x 8 jam suhu
fungsi tubuh ( adanya
: pasien normal dengan kriteria hasil : infeksi)
DS : - Suhu tubuh dalam batas normal
2. Berikan kompres hangat 2. merangsang pusat
Klien mengatakan ia ( 36,5-37,5C ) selama 15-20 mnt pengatur panas untuk
menurunkan produksi
merasa demam - Mukosa bibir lembab
panas tubuh.
DO :
TD :90/60 MmHg,N
:108x/menit, SB tubuh : 3. Anjurkan klien untuk 3. Baju yang menyerap
memakai baju yang tipis keringat dapat
380C dan R : 24x/menit dan longgar membantu
Mukosa bibir kering menurunkan suhu
tubuh

4. Kolaborasi dengan dokter 4. Merangsang pusat

dalam pemberian pengatur panas di otak
antipirektik.
3 Resiko perubahan nutrisi setelah dilakukan tindakan perawatan 1. Kaji frekuensi mual, durasi 1. apabila karakteristik
kurang dari kebutuhan tubuh selama 1 x 24 jam kebutuhan nutrisi tingkat keparahan, faktor mual dan faktor
b/d output yang berlebihan terpenuhi. frekuensi presipitasi yang penyebab mual
yang ditandai dengan : Kriteria hasil : menyebabkan mual diketahui maka dapat
- terjadi penurunan frekuensi menentukan intervensi
DS : muntah bahkan hilang yang akan diberikan
Klien mengatakan muntah-
muntah berisi air dan sisa- 2. Anjurkan pasien makan 2. makan sedikit demi
sisa makanan sedikit namun sering (tiap 2 sedikit dapat
Klien mengatakan bibirnya jam) meningkatkan intake
terasa pahit nutrisi
Klien mengatakan nafsu
makannya menurun 3. Anjurkan pasien untuk 3. Makanan dalam
DO : makan selagi hangat kondisi hangat dapat

Klien tampak lemah menurunkan rasa mual

Porsi makan tidak sehingga intake nutrisi

dihabiskan dapat ditingkatkan

Mukosa bibir kering

BB 64 kg ( sebelumnya 67 kg) 4. Kolaborasi dalam 4. Antiemetic dapat
pemberian antiemetik digunakan sebagai
terapi farmakologis
dalam manjemen mual
dengan menghambat
sekresi asam lambung
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal Ndx Implementasi Evaluasi

Waktu
07.00 1 1. Memantau KU dan TTV klien Jam 14.00
Hasil : S:
KU : baik, kesadaran CM - Klien mengatakan BAB encer dengan
TD 90/60 MmHg,N :108x/menit, SB tubuh : 38,50C dan R : frekuensi 3 kali sejak masuk rumah sakit
24x/menit hingga sekarang
07.15 2. memantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan - Klien mengatakan minum 4gelas
elektrolit - Klien mengatakan BAK sudah 2x
hasil : O:
mukosa bibir kering, turgor kulit buruk, mata cekung - TD : 90/60, N : 108x/mnt, SB: 36,2C, R :
07.20 3. Memantau intake dan output 20x/mnt
Hasil : - Klien BAB 4x dengan eksistensi cair(350ml)
Klien mengatakan BAB dengan frekuensi 7-8 kali sebelum - Klien sudah 2x BAK dengan jumlah
masuk rumah sakit, setelah dirumah sakit klien BAB 1x 50ml,dengan warna urine kuning pekat dan
dengan eksistensi cair (30-50). muntah sekali saat tiba di bau khas urine
rumah sakit( 50-100ml), BAK sekali sebelum menuju ke - Klien minum 750-1000ml (4 gelas)
 rumah sakit - klien masih tampak lemah
07. 30 4. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak - Mukosa bibir lembab
pada klien, 2-3 lt/hr (8-10 gelas) - Turgor kulit jelek, mata cekung
Hasil : - Keseimbangan cairan
menganjurkan keluarga memberi minum menggunakan Input
gelas ukuran 250ml -cairan infus 500ml
06.55 5. Memberikan cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan -air (makan+minum+obat tablet) 1000ml
umur -AM 300ml
Hasil : 1800ml
Nacl 0,9% 500ml 30 tts/mnt Output
07.40 6. Berkolaborasi dengan ahli medis dalam pemeriksaan -urine 50ml
laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN) -fases 350ml
Hasil : -muntah 200ml
Kolaborasi dengan petugas laboratorium -IWL 900ml (15x60kg)
08.30 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat -IWL + 200 (38,5-36,8oC)= 1240ml
antibiotik 1840ml
hasil :
Melaporkan kepada dokter dan meminta resep obat
 Balance
Input-Outout
=1800ml-1840ml
= -40ml
A : masalah ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,5,7 dilanjutkan

07.00 2 1. Memonitor suhu tubuh setiap 30 mnt Jam 14.00

Suhu : S:
38,5C klien mengatakan sudah tidak merasa demam dan
merasa nyaman dengan menggunakan kaos
07.10 2. Memberikan kompres hangat selama 15-20 mnt longgar dan tipis
Hasil : O:
Kompres hangat diberikan kepada pasien dan meminta - Pantau SB
keluarga untuk mengganti kompres bila sudah dingin dan Jam 08:00 38c
memberitahukan keluarga untuk melakukan komres 15- Jam 08:30 37,6oc
20 mnt. serta menganjurkan keluarga berikan kompres Jam 09:00 37oc
 hangat bila suhu tubuh pasien kembali meningkat Jam 09:30 37,2oc
Jam 10:00 37,5oc
07.30 3. Menganjurkan klien untuk memakai baju yang longgar dan Jam 10:30 37,2oc
tipis Jam 11:00 37,4oc
Hasil : Jam 11:30 37,8oc
Keluarga membantu mengganti baju klien dengan kaos Jam 12:00 36,7oc
longgar dan menyerap keringat Jam 12:30 37oc
08.30 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipirektik Jam 13:00 36,5oc
Hasil : Jam 13:30 36,4oc
Memberiahu dokter tentang keluhan pasien dan meminta Jam 14:00 36,2oc
resep - Mukosa bibir lembab
- Klien berkeringat
- Diberikan obat pct 500mg
A : masalah hipertermi teratasi
P : Intervensi di hentikan
08.10 3 1. Mengaji frekuensi mual, durasi tingkat keparahan, faktor Jam 14:00
frekuensi presipitasi yang menyebabkan mual S:
Hasil : - klien mengatakan masih muntah dan sudah
Mual 7-8x sehari sebelum masuk rumah sakit. Saat di 5x sejak masuk rumah sakit
rumah sakit pasien muntah dengan frekuensi 2x - klien mengatakan diberi makan oleh
mengeluarkan cairan dan sisa makanan 250ml. muntah keluarganya dengan porsi kecil tiap 2 jam
disebabkan oleh infeksi bakteri pada usus. dengan 4-6 sendok dihabiskan setiap diberi
makan
08.15 2. Menganjurkan pasien makan sedikit namun sering (tiap 2 O :
jam) - klien tampak muntah dengan frekuensi 5x
Hasil : sejak masuk rumah sakit (200ml)
Memberitahu keluarga untuk member makan tiap 2 jam - porsi makan tidak dihabiskan 4-6 sendok
sekali dengan porsi sedikit. Keluarga kooperatif dihabiskan
- keluarga pasien mengikuti anjuran member
08.20 3. Menganjurkan pasien untuk makan selagi hangat makan pasien dengan porsi sedikit namun
Hasil : sering
Memberitahu keluarga bahwa makanan hangat dapat - diberikan obat ondansentron 8mg tablet dan
meminimalkan muntah sulcafat 1g
08.30 4. Berkolaborasi dalam pemberian antiemetik A:
Hasil : masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
Melaporkan keluhan pasien kepada dokter dan meminta tubuh belum teratasi
resep obat antiemetik P : Lanjutkan Intervensi 1,3