77

Lampiran : 5

PENELITIAN HUBUNGAN PERAN KEPALA RUANGAN

SEBAGAI SUPERVISOR TERHADAP KINERJA PERAWAT
PELAKSANA

Tanggal/Bulan/Tahun pengisian :
Kuesioner : Perawat Pelaksana
Hasil Isian Kuesioner : 1. Lengkap
2. Tidak

Cara Pengisian :
Kuesioner terbagi 2 jenis untuk data identitas responden demean mengisi pada tempat
yang telah disediakan dengan memberi tanda (X) pada jawaban yang sesuai

A.Data Identitas Responden

1. Umur : .tahun
2. Pengalaman Kerja : .tahun
3. Pendidikan Keperawatn Terakhir :
a. SPK b. AKPER / D III Keperawatan c. D IV Keperawatan
4. Jenis Kelamin :
a. Pria b. Wanita
5. Status perkawinan :
a. Kawin b. Tidak kawin
6. Penataran tambahan yang pernah diikuti :

.
7. Apakah di ruangan sdr/sdri bekerja ada Standar Asuhan Keperawatan (SAK) ?
a. Ada b. Tidak ada
8. Apakah di ruangan sdr/sdri bekerja ada Standar Operasional (SOP) ?
a. Ada b. Tidak ada
10.Apakah ada uraian tugas yang jelas dan disimpan di luar ( mudah dilihat bila
diperlukan) ?
a. Ada b. Tidak ada
 78

B. KUESIONER PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

Petunjuk Pengisian
Isilah daftar pertanyaan ini secara jujur, menurut pendapat saudara, pada
pernyataan
ya / tidak , saudara dapat coret (X) salah satu yang sesuai, dan membubuhkan tanda
cek (V) pada baris dan kolom yang saudara pilih
S = Selalu, TS = Tidak Selalu, KK = Kadang-kadang, TP = Tidak Pernah

No. Daftar pernyataan S TS KK TP SKOR

Pengkajian
1. Format pengkajian keperawatan pasien selalu
saya isi dengan lengkap
2. Saat saya menerima pasien baru saya
melakukan pengkajian dengan mengambil
data aktual ( data baru )
3. Dalam pengkajian pasien saudara berusaha
memperoleh data yang komprehensif (aspek
bio, psikososial, spiritual)
Diagnosa keperawatan
1. Saya akan mengumpulkan data yang lengkap
supaya mudah dalam membuat diagnosa
keperawatan
2. Pada diagnosa keperawatan yang saya buat,
saya bisa menyelesaikan masalah tersebut
3. Pembuatan diagnosa sesuai keadaan pasien
dapat bersifat aktual/potensial, pada diagnosa
yang aktual saya akan melengkapi dengan
data subyektif dan obyektif
Perencanaan
1. Dalam membuat rencana keperawatan, saya
selalu mengacu pada diagnosa keperawatan.
2. Rencana tindakan keperawatan yang saya
buat selalu saya susun menurut prioritas
masalah
3. Rencana tindakan keperawatan yang saya
buat
Selaslu menggambarkan keterlibatan klien
dan keluarga didalamnya
Pelaksanaan
1. Dalam melaksanakan tindakan keperawatan
saya selalu mengacu pada perencanaan
keperawatan
 79

2. Saat implementasi tindakan saya

memperhatikan prinsip aseptik dan anti
aseptik
3. Saat melakukan tindakan saya selalu
berdasarkan dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP)
Evaluasi
1. Setiap selesai melakukan tindakan saya selalu
mengobservasi respon klien
2. Dalam melakukan evaluasi saya selalu
mengacu kepada tujuan dan kriteria hasil.
3. Saya terkadang melakukan revisi rencana dan
tindakan keperawatan berdasarkan hasil
evaluasi yang saya lakukan
Pendokumentasian
1. Setiap selesai melakukan tindakan
keperawatan saya akan mencatat pada format
catatan perawatan
2. Catatan perawatan akan dibuat segera setelah
melakukan tindakan
3. Penulisan pada percatatan perawatan saya
lakukan dengan tulisan jelas, ringkas dan
menggunakan istilah baku.