SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

Program K3
Harian Mingguan Bulanan
Inspeksi kesehatan dan Kebutuhan APD : masker, Inspeksi Instrumen Asesmen
kebersihan sarung tangan, sepatu boot, dll.
Laporan harian Formulir laporan insiden pasien Pengecekan Apar (3 bulan
sekali)
Laporan pajanan (paparan
infeksi) pada tenaga kesehatan

1. Standard Operating Procedure (SOP) :

Kebakaran,
Needle injury,
Radiasi,
Bahan kimia.
2. Susunan P2K3
3. Pembuatan Assembly Point (titik kumpul) dan Jalur Evakuasi
4. Pemasangan hydrant
5. Pengecekan pencahayaan, iklim, radiasi, panas, bising.
6. Pemantauan gizi kerja

Paraf : Jakarta, Juni 2017

1.
PELAKSANA UNIT K3RS

HANIF RININGRUM, SKM

NIPRS. 111970517
SEKOLAH STAF DAN PIMPINAN PERTAMA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

Laporan Instrumen Asesmen Pencegahan Infeksi

No Unit Temuan
1 UGD & Ruang Perawatan Tidak tersedia larutan klorin
Hanya tersedia kateter karet

2 Ruang Operasi (OK) Tidak tersedia larutan klorin

3 Laboratorium Tidak ada penyimpanan alat sterilisasi (sterilisator)
Perlu lemari kitchen set bawah
Langit langit banyak serangga
Tidak tersedia larutan klorin

4 Ruang Operasi Tempat larutan klorin setelah dibersihkan dipakai

kembali
5 Radiologi Tidak tersedia kaset 18 x 24
Grid untuk semua ukuran kaset
Termometer untuk cairan prosessing filem alat
pengukur suhu dan kelembaban ruangan.
Automatic processor ID Camera masih manual
6 Poli Gigi Tidak ada tempat untuk sterilisasi atau disinfeksi
tingkat tinggi (sterilisator)
Spitton banyak bekas bethadine
Tidak menggunakan APD seperti masker, jas kerja,
celemek plastik
7 CSSD Tidak tersedia pengering alat
Otoklaf rusak
Meja kerja tidak tersedia
Dinding berdebu dan terdapat sarang laba-laba
8 Laundry Tidak menggunakan sarung tangan, celemek
plastik, masker
Penerimaan dan pemilahan tidak terpisah
Pengumpulan linen masih menggunakan plsatik
hitam, seharusnya dikumpulkan ke dalam kantung
tahan bocor
Belum ada cadangan wadah atau keranjang untuk
membawa linen bersih ke ruangan
Belum ada pengatur suhu ruangan (20-25o)
9 Penanganan Sampah Tidak tersedia sepatu boot
10 Penanganan Jenazah Petugas tidak menggosok tangan dengan alkohol
3-5 ml setelah melakukan tindakan
11 Ruang Operasi Tidak tersedia larutan klorin sudah 0,5% (klorin
bubuk)
Tempat berisi larutan klorin yang digunakan untuk
tiap tindakan operasi dipakai kembali setelah
dicuci (tidak ada cadangan yang baru)
Wadah bersih terbuat dari plastik berisi larutan
 klorin yang diletakkan di meja ditad diberi larutan
klorin 0,5%
Sarung tangan steril dilepas dan langsung dibuang
(seharusnya direndam dalam larutan klorin 0,5%
dan di letakkan dalam wadah anti bocor)
12 Area manajemen dan SDM K3 Belum ada surat penugasan/ SK tim K3RS
Belum ada perawat dengan pelatihan
K3RS/Hiperkes
Belum ada struktur organisasi tim K3RS dengan
pembagian tugas yang jelas
Belum ada rencana kerja tahunan untuk kegiatan
K3 berisi:
- Hasil yang hendak dicapai
- Kegiatan yang akan dilaksanaka
- Sumber daya yang dibutuhkan
Belum tersedia prosedur tetap tertulis (SOP) bila
terjadi kecelakaan:
- Needle stick injury
- Radiasi
- Kebakaran
Belum tersedia tanda peringatan untuk area
radiasi dan area yang bising
Belum ada suatu instrumen untuk memantau
pelaksanaan kegiatan tim K3RS
- Instrumen untuk memantau kinerja K3 staf
K3RS
- Hasil pemantauan untuk digunakan
memperbaiki kinerja tim K3RS
- Belum ada pemeriksaan kesehatan berkala
bagi staf RS dan sesuai pajanan tempat kerja
masing-masing staf
Belum ada formulir pelaporan K3
Membuat perencanaan berdasarkan analisis
kegiatan K3 (data kecelakaan kerja dan penyakit
pada staf)
Tim K3RS belum menerima laporan dari unit-unit
yang berada dalam RS
Belum ada jadwal pertemuan berkala tim K3RS
dengan petugas RS dan dibahas pada pertemuan
Paraf :
1.
Jakarta, Juni 2017
PELAKSANA UNIT K3RS

HANIF RININGRUM, SKM

NIPRS. 111970517
 I. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
No. Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
J F M A M J J A S O N De
a e a p ei u u g e k t o s
n b r r n l u p v
1. Memonitor pelaksanaan ppi :
- Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
- Infeksi Saluran Kemih (ISK)
- Infeksi Daerah Operasi (IDO)
- Pneumonia (VAP)

2. Memonitor kepatuhan petugas tentang hand

hygien.

3. Pemantauan kebersihan lingkungan dalam

upaya penurunan angka kejadian infeksi.

4. Pencatatan dan pelaporan.

5. Pendidikan dan Pelatihan.

II. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan dilakukan 3 bulan sekali dan
1 tahun sekali sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan yang telah disusun.
Evaluasi ini dilakukan oleh Kepala Tim PPI diteruskan ke Direktur Utama.

No. Kegiatan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & Pelaporan

J F M A M J J A S O N D
a e a p e u u g e kt o es
n b r r i n l u p v
1. Memonitor pelaksanaan ppi :
- Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
- Infeksi Saluran Kemih (ISK)
- Infeksi Daerah Operasi (IDO)
- Pneumonia (VAP)
2. Memonitor kepatuhan petugas tentang hand
hygiene.

3. Pemantauan kebersihan lingkungan dalam

upaya penurunan angka kejadian infeksi.

4. Pencatatan dan pelaporan.

5. Pendidikan dan Pelatihan.

2. Evaluasi Pelaporan
Evaluasi pelaporan dilakukan setelah dibuat evaluasi pelaksanaan
kegiatan. Evaluasi pelaporan ini dilakukan setiap 6 bulan sekali untuk
dilaporkan ke Direktur RSU Dharma Yadnya.