LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Bula

Tanggal :
Nomor :

Idikator
No. Jenis Pelayanan
Kriteria
1 Pelayanan Gawat darurat Input 1

Proses 2
3

Output 4
Outcome 5
2 Pelayanan Rawat Jalan Input 1

Proses 2

3
Output 4
5
Outcome 6
3 Pelayanan tindakan bedah Input 1
minor 2

Proses 4
5
6
7

8
Output 9
Outcome 10
4. Persalinan Input 1

2
Proses 3
4

5
Output 6
7
Outcome 7
5. Pelayanan laboratorium Input 1

Proses 3.
3
 Proses

3.

Output 3.

5
Outcome 3.
6. Pelayanan Farmasi Input 1.
2.

3.

Proses 4
5.
Output 6.
Outcome 7.
7 Pelayanan gizi Input 1

2
Proses 3
Output 4
Outcome 5
8. Pelayanan Pasien Keluarga Input 1
Miskin Proses 2

Output 4
Outcome 5
9 Pelayanan Rekam Medik Input 1

Proses 2
Output 3

Outcome 5
10. Pengelolaan limbah Input 1
2

Proses 3

Output 5
11. Administrasi dan manajemen Input 1
2
Proses 3
4
5
6
Output 7
8
9

Outcome 10
12 Pelayanan Ambulans Input 1
2

3
Proses 4
5

Output 6
Outcome 7
Pemeliharaan fasilitas dan Input 1
utilitas Puskesmas
13
Proses 2
3

4
Output 5

14 Pencegahan dan pengendalian Input 1

infeksi
2

Proses 3
4
Output 5
Kepala Puskesmas Bula

Idikator Nilai
Indikator
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat 100%
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku

Jam buka pelayanan gawat darurat 08.00 s/d 14.00

Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat < 5 menit terlayani
setelah pasien datang

Ketepatan Penanggulangan Triase > 90 %

kepuasan Pasien > 70 %
Ketersediaan dokter sesuai standar Permenkes No. 75/2014 100%

Jam buka pelayanan dengan ketentuan 08.00 s/d 14.00.

setiap hari kerja
kecuali hari jumat:
08.00 - 11.00 dan
sabtu 08.00-13.00

waktu tunggu rawat Jalan < 30 menit

Peresepan obat sesuai formularium 100%
Pencatatan dan pelaporan TB di Puskesmas > 60 %
kepuasan Pasien > 60 %
Ketersediaan peralatan bedah minor 100%
ketersediaan ruang tindakan bedah minor sesuai dengan
permenkes 75/2014
ketersediaan dokter /dokter gigi untuk melakukan bedah sesuai dengan
minor permenkes 75/2014
Tidak adanya kejadian salah sisi 100%
Tidak adanya kejadian salah orang 100%
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100%
Tidak adanya kejadian tertinggal benda asing/lain pada 100%
tubuh pasien setelah operasi
Komplikasi anasthesi <6%
Kejadian infeksi luka operasi < 1%
Kepuasan pelanggan > 80 %
Ketersediaan tenaga dokter dan bidan untuk pertolongan 100%
persalinan normal
Ketersediaan Tim PONED 100%
Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan APN
pertolongan persalinan dengan penyulit oleh dokter terlatih 100%

Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih 100%

Tidak terjadinya kematian ibu karena persalinan 100%
kepuasan Pasien
Kepuasan pelanggan > 80 %
Penanggung jawab laboratorium sesuai dengan permenkes 100%
no.75/2014
Fasilitas dan peralatan laboratorium sesuai permenkes 100%
75/2014
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium <120 menit
Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan 100%
Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV-AIDS Sesuai Standar

kemampuan mikroscopis TB Paru Tersedia tenaga,

peralatan, dan reagen
untuk pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100%

laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal 100%
Kepuasan Pasien > 80%
Pemberi pelayanan farmasi
Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai persyaratan
Permenkes No.
75/2014
Ketersediaan Formularium Tersedia dan updated
paling lama 3 tahun

Waktu tungu pelayanan obat jadi < 30 menit

Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 60 menit
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
kepuasan Pelanggan > 80%
Pemberi pelayanan gizi sesuain dengan
penghitungan pola
ketenagaan tersedia
Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi > 90%
memberikan konsultasi gizi > 80%
ibu pasien paham tentang cara pemberian gizi
Kepuasan pelanggan
Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin 100%
Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien keluarga miskin < 15 menit

tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga 100%

miskin
Pasien keluarga miskin yang dilayani 100%
Kepuasan pelanggan > 80%
Pemberian pelayanan rekam medik sesuai dengan
permenkes 75/2014

Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan < 10 menit

Kelengkapan pengisian rekam medik setelah selesai 100%
pelayanan
kelengkapan infformed Consent setelah mendapatkan 100%
informasi yang jelas
Kepuasan Pelanggan > 80%
Adanya penanggung jawab pengelola limbah Puskesmas 100%
Ketersedian fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah: Sesuai peraturan
padat,cair perundangan
Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan
perundangan
Baku mutu limbah cair a. BOD < 30mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan kompetensi> 90%
Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan ada
Tindak lanjut penyelesaian hasil lokakarya mini 100%
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100%
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
Ketersediaan dana > 60 %
Kelengkapan Pelaporan kinerja > 90 %
Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun > 60 %

Ketepatan Laporan > 90 %

Ketersediaan pelayanan ambulans 08.00-14.00
Penyedia pelayanan ambulansb supir ambulans
terlatih
Ketersediaan mobil ambulans 100%
Kecepatan memberikan pelayanan ambulans < 30 menit
Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yan < 30 menit (dari
mulai masyarakat
meminta sampai
dengan ambulans
berangkat dari
puskesmas

Tidak terjadi kecelakaan ambulans yang menyebabkan kecaca100%

Kepuasan pelanggan > 80 %
Adanya Penanggung Jawab fasilitas dan utilitas Puskesmas 100%

Waktu tanggap kerusakan alat < 30 menit > 80 %

Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal 100%
pemeliharaan
Ketetapan waktu kalibrasi alat 100%
Alat pemeriksaan medis dan laboratorium yang digunakan 100%
mempunyai bukti kalibrasi yang masih berlaku
Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan > 90 %

Rencana program pencegahan dan pengendalian infeksi di 10%

puskesmas
Pelaksanaan program sesuai rencana 100%
Penggunaan APD pada saat melaksanakan tugas 100%
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di > 75 %
Puskesmas