Dunia Kebidanan Kita

Rabu, 05 Desember 2012

CONTOH ASKEB INC KASUS KPD

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. T UMUR 26 TH G2P1A0 USIA

KEHAMILAN 39 MINGGU 2 HARI DENGAN KPD

Tanggal masuk : 9 Desember 2011 Jam: 01.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 9 Desember 2011 Jam: 01.00 WIB
I. Pengumpulan Data Dasar

A. Biodata Ibu Suami

Nama : Ny. T Tn. P

Umur : 26 tahun 31 tahun
Alamat : Rempoah 4/2 Baturaden Rempoah 4/2
Pekerjaan : IRT buruh
Status Perkawinan : sah sah
Lama Perkawinan : 5 tahun 5 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMK SMP
Kewarganegaran : Indonesia Indonesia

B. Alasan Masuk RS

Ibu datang rujukan Bidan dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir pada tanggal 8
Desember 2011 sejak pukul 13.00 WIB dan sudah merasakan kenceng-kenceng.

C. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Keadaan kehamilan
Gravida II Para I Abortus 0
HPHT : 9 Maret 2011
HPL : 16 Desember 2011
Umur kehamilan : 39 minggu 2 hari
Imunisasi TT : 2 kali, UK 21 minggu dan 30 minggu
 ANC : T I 1 kali
T II 2 kali
T III 2 kali
Tempat pemeriksaan : bidan
Keluhan utama : keluar cairan dari jalan lahir
Keluhan tambahan : tidak ada
2. Tanda Persalinan
Kontraksi : sering
- Frekuensi : 3 kali
- Lama : 20 40 detik
- Kekuatan : sedang
Pengeluaran Pervaginam:
- Cairan ketuban : ya
- Lendir : ya
- Kapan : 8 Desember 2011 jam 13.00 WIB
- Darah : tidak
- Warna : jernih
- Bau : khas cairan ketuban

D. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan Ke Umur
Kead
ada Anak
N Pe aan
GPA UK Tm T Penol Car an Sekar
o ny Nifa
pt gl ong a Ba ang
ulit s
yi
1. PIA 9 BP lu Bidan spo - baik bai 2.5 th
0 bula S p nta k
2. n a n
Ham 39
il ini mgg

E. Riwayat kesehatan Ibu

Penyakit yang pernah dialami Ibu:

Asma : tidak ada TBC : tidak ada
DM : tidak ada TORCH : tidak ada
 Jantung : tidak ada Hepatitis : tidak ada
Hipertensi: tidak ada Kanker : tidak ada
Operasi yang pernah dialami: tidak pernah
Lain-lain : tidak ada

F. Riwayat kesehatan keluarga

Asma : tidak ada DM : tidak ada

Jantung : tidak ada TBC : tidak ada
Hipertensi: tidak ada Hepatitis : tidak ada
Kanker : tidak ada Keturunan kembar : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

G. Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 tahun Lama : 7 hari

Siklus : 28 hari Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari
Keluhan : tidak ada

H. Kehidupan Seksual & Kontrasepsi

Kehidupan seksual:
- Frekuensi seksual : 3 kali/ minggu
- Keluhan : tidak ada
Kontrasepsi
- Alat kontrasepsi yang dipakai sebelumnya: tidak memakai alkon
- Keluhan : tidak ada
- Rencana setelah persalinan : belum direncanakan
- Alasan :-

I. Data Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
hari-hari : Makan 3-4x/hari, porsi sedang, menu: nasi, lauk, sayur
Minum 6 7 gelas/hari
Terakhir : Makan pagi 1x, porsi sedikit, menu: nasi, lauk,
sayur
 Minum 2 gelas air putih
b. Pola Eliminasi
Sehari-hari : BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kekuningan
BAK 4-5x/hari, warna kekuningan
erakhir : BAB 1x (pagi), konsitensi lunak, warna kekuningan
BAK 5-6x, warna kekuningan
c. Pola istirahat tidur
Sehari-hari : Tidur malam 6-7 jam/hari, tidur siang:1-2
jam/hari
Terakhir : Tidur malam5 jam
d. Kebersihan Diri
Sehari-hari : Mandi 1x/hari sore hari, keramas 2hari 1x, gosok gigi
2x/hari
Terakhir : Mandi 1x sore hari

J. Riwayat sosial

Respon ibu terhadap persalinan

Ibu merasa cemas dengan keadaan kandungannya saat ini karena ini merupakan persalinan
yang pertama
Dukungan suami dan keluarga terhadap persalinan
Suami dan keluarga sangat mendukung pasien terhadap persalinan pertamanya
Kehidupan spiritual
Ibu rajin beribadah
Kebiasaan mengkonsumsi vitamin
Ibu mengonsumsi vitamin yang diberikan bidan
Kebiasaan hidup sehat (merokok, minuman keras, obat-obatan terlarang)
Ibu terbiasa hidup sehat, suami mempunyai kebiasaan merokok
Pengambil keputusan dalam keluarga
Suami atas dasar musyawarah
Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga

K. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
- Kesadaran : compos mentis
- Pernafasan : 20 kali/menit - Tinggi badan :150cm
- Nadi : 80 kali/ menit - BB : 64 kg
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,5 oC
2. Rambut : bersih, sukar tercabut
3. Muka : tidak oedema
Mata : pandangan tidak kabur
- Rangsang pupil terhadap cahaya: Mengecil
- Sklera : tidak ikterik
- Conjungtiva : tidak anemis
- Lain-lain : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada pembesaran polip
Lain-lain : tidak ada kelainan
Cloasma : tidak ada
Mulut : tidak ada sariawan, tidak ada caries gigi
- Lidah : bersih
- Lain-lain : tidak ada kelainan
4. Leher
- Pembesaran kelenjar thyroid: tidak ada
- Parotitis : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada kelainan
5. Kulit
- Turgor : baik
- lain-lain : tidak ada kelainan
6. Payudara
- Putting susu : menonjol - Nyeri : tidak ada
- Cairan susu : sudah keluar - Massa/ tumor: tidak ada
- Kelainan : tidak ada kelainan
7. Jantung
- Ritme : Reguler
8. Paru-paru
Wheezing : tidak ada
Ronkhi : tidak ada
9. Abdomen
- Hepar : tidak teraba
- Linea alba : ada
- Luka bekas operasi : tidak ada
 - Px. Palpasi
1. Kandung kemih : kosong
2. TFU : 30,2 cm TBJ : 3286 gr
3. Leopold
Leopold I : teraba bulat, lunak, dan tidak melenting
(bokong janin)
old II : bagian kiri ibu teraba keras memanjang
bagian kanan ibu teraba bagian kecil-kecil
old III : teraba bulat, keras, melenting, tidak bisa digoyang, divergen.
Leopold IV : penurunan bagian terbawah 4/5

Px. Auskultasi
1. DJJ :+
2. Punctum maksimum : sebelah kanan bawah umbilikus
3. Frekuensi :142 kali/ menit
10. Ekstremitas:
- Superior
Oedema : tidak ada Varices :tidak ada
- Inferior
Oedema : tidak ada Varices : tidak ada
- Reflek pattela : Normal
11. Pemeriksaan Genitalia Interna
- Pengeluaran Cairan Per Vaginam : cairan ketuban dan lendir darah
- Labia Majora : tidak ada pembesaran
- Labia Minora : tidak ada pembesaran
- Klitoris : ada
- Perineum : Rigid
- Anus : Tidak hemeroid
12. Pemeriksaan Dalam
- Vagina : dinding vagina licin
- Portio : oedema
- Kulit ketuban : tidak utuh
- Pembukaan : 4 cm
- Presentasi : belakang kepala
 - Denominator /POD : UUK

L. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
b : 11,2 gr %
otein urine : negatif
Glukosa urine : negatif
eukosit : 17.390 /uL ( 4800-10800/uL )
Pemeriksaan Lain-lain : -
II. Interprestasi data
A. Diagnosa Kebidanan
Ny. T umur 26 tahun GIIPIA0 umur kehamilan 39 minggu 2 hari, presbelkep, puki, janin
tunggal hidup intrauterin dengan ketuban pecah dini dalam persalinan kala I fase aktif
Dasar:
Subyektif:
1. Ibu mengatakan keluar cairan merembes dari jalan lahir tanggal 8 Desember 2011 jam
13.00 WIB.
2. Ibu merasa kenceng-kenceng
3. Ibu mengatakan hari pertama menstruasi terakhir tanggal 9 Maret 2011
Obyektif:
1. Tampak keluar cairan dari jalan lahir, berbau khas, warna jernih
2. KU : baik
3. TD : 120/80 mmHg
4. N/S : 80 x/menit / 36,5c
5. DJJ : 142 x/menit
6. HIS : 3x/10/20-40
7. Pembukaan servic 4 cm
8. Penurunan kepala 4/5 Hodge I
9. Kulit ketuban (+)
B. Masalah
Ibu cemas
Dasar:
Subyektif:
Ibu mengatakan merasa khawatir dengan keadaan kandungannya
 Obyektif:
Ibu tampak cemas
III. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada)
Diagnosa Potensial
Infeksi
Dasar:
Subyektif:
- Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir tanggal 8Desember 2011 jam 13.00 WIB
Obyektif:
- Leukosit H 17.390 /ul
- Adanya cairan ketuban di jalan lahir
IV. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada)
Kolaborasi dengan dr. SpOG dengan hasil:
a. Infuse RL 20 tpm
b. Injeksi ampicilin 3x1gr (skin test)
V. Rencana Tindakan
A. Tujuan
Mempercepat pembukaan
Cemas teratasi
B. Cara
Merangsang otot uterus untuk berkontraksi
Memfokuskan perhatian ibu ke proses persalinan
C. Teknik
1. Pemberian induksi persalinan
2. Relaksasi
VI. Pelaksanaan Tindakan
Prosedur
1. Pemberian antibiotic ampicilin 3x1gr ( skin test )
a. Persiapan alat dan bahan
b. Mendesinfeksi kulit yang akan disuntik dengan menggunakan kapas alcohol kemudian
diregangkan dengan tangan kiri
c. Menyuntikan obat sampai permukaan kulit menjadi gembung dengan cara lubang jarum
menghadap keatas dan membuat sudut antara 15-30 derajat dengan permukaan kulit
d. Beri tanda pada area suntikan
 e. Skintest Ampicilin dengan hasil tidak alergi, tidak ada kemerahan dan ampicilin masuk
secara IV jam 00.45 WIB

2. Mengajari ibu tekhnik relaksasi

a. Posisikan ibu berbaring senyaman mungkin
b. Ajarkan ibu untuk tarik nafas panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut hingga
ibu paham
c. Lakukan tindakan diatas beberapa kali sampai ibu rileks
d. Jelaskan pada ibu bahwa persalinan adalah hal yang fisiologis dan semua wanita normal
akan mengalaminya
e. Jelaskan pada ibu bahwa keadaan bayinya baik
f. Anjurkan ibu untuk mengulangi prosedur diatas secara mandiri
VII. Evaluasi
Hasil
Pada tanggal 9 Desember 2011 jam 02.30 WIB telah dilakukan tindakan dengan hasil:
1. DJJ 146 X/menit
2. Kontraksi 4X/10/>40
3. Pembukaan servic lengkap
4. TD 120/80 mmHg, N:84 X/menit, S: 36,4C
5. ibu mengatakan ingin mengejan dan kenceng-kenceng semakin kuat
6. perineum sudah tampak menonjol
7. vulva dan sfingter ani membuka
8. sudah tampak kepala bayi
Proses
ibu kooperatif saat dilakukan tindakan
II. Interprestasi data
A. Diagnosa Kebidanan
Ny. T umur 26 tahun GIIPIA0 umur kehamilan 39 minggu 2 hari, presbelkep, puki, janin
tunggal, hidup intrauterin pada persalinan kala II dengan ketuban pecah dini.
Dasar :

Subyektif :
1. Ibu mengatakan ingin mengejan
2. Ibu mengatakan sudah merasa ingin BAB
3. Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat
Obyektif :
1. perineum sudah tampak menonjol
2. vulva dan sfingter ani membuka
3. sudah tampak kepala bayi
4. pembukaan lengkap
5. penurunan kepala diHodge III
6. KK (-)
7. DJJ 146 x/menit
8. His 4x/10 menit/> 40
9. Nadi : 84x/ menit
B. Masalah
Tidak ada
II. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada)
Diagnosa Potensial
Tidak ada
III. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada)
Tidak ada
IV. Rencana Tindakan
A. Tujuan
Bayi dapat lahir dengan normal dan tidak terjadi laserasi
B. Cara
Menolong kelahiran bayi
C. Teknik
Melaksanakan persalinan sesuai prosedur
V. Pelaksanaan Tindakan
Prosedur
1. Letakan handuk / kain bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
2. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
3. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
4. Pakai sarung tangan DTT/steril pada kedua tangan
5. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, maka lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain
 menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala, anjurkan
ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal
6. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
7. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secaara spontan
8. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal, anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan kearah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang
9. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan atas kearah perineum ibu untuk menyangga lengan
dan siku sebelah bawah, gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan
siku sebelah atas
10. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjuat kepunggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukan telunjuk diantara kaki dan pegang
masing masing mata kaki dengan ibu jari dan jari jari lainnya )
11. Bayi menangis kuat dan bergerak aktif
12. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan
tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk handuk/kain yang kering.
Biarkan bayi diatas perut ibu
13. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus ( hamil tunggal )
VI. Evaluasi
Hasil
Tanggal 9 Desember 2011 jam 02.45 WIB
1. Bayi lahir spontan
2. Jenis kelamin: berat badan 3300, PB : 48 cm, LK : 33 cm, LD : 33 cm, Apgar Score : 8-
9-10, Anus (+), Kelainan (-)
3. Terjadi laserasi jalan lahir derajat II
4. Uterus globuler
5. Terdapat semburan darah dan tali pusat bertambah panjang
Proses
Ibu mengejan dengan baik
II. Interprestasi data
A. Diagnosa Kebidanan
Ny. T umur 26 tahun GIIPIA0 dengan inpartu kala III
 Dasar :
Subyektif :
ibu merasa mules
Obyektif :
1. Bayi sudah lahir
2. Uterus globuler
3. Terdapat semburan darah dan tali pusat bertambah panjang
B. Masalah
Tidak ada

II. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada)

Diagnosa Potensial
Tidak ada
Dasar :
Subyektif :-
Obyektif :-
III. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada)
Tidak ada
IV. Rencana Tindakan
A. Tujuan
Plasenta lahir lengkap dalam waktu 10 menit
B. Cara
Penegangan tali pusat terkendali
C. Teknik
Management aktif persalinan kala III
V. Pelaksanaan Tindakan
Prosedur
1. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di
1/3 paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin )
2. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi talipusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm
distal dari klem pertama
3. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan
pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut
b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan
kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya
c. Lepaskan klem dan masukan dalam wadah yang telah disediakan
4. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
5. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis, untuk mendeteksi.
Tangan lain menegangkan tali pusat
6. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan lain
mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso-kranial)secara hati-hati untuk mencegah
inversion uteri
7. Lakukan penegangan dan dorso-kranial hingga plasenta terlepas. Minta ibu meneran sambil
menolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti
poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso cranial
8. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari
vulva dan lahirkan plasenta
9. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plaseenta dengan kedua tangan. Pegang
dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta
pada wadah yang telah disediakan.
10. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massase uterus, letakkan telapak
tangan di fundus dan lakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lmbut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras).
VI. Evaluasi
Hasil
Tanggal 9 Desember 2011 jam 02.55 WIB
1. Oksitosin 10 unit dimasukan secara IM
 2. Plasenta lahir lengkap
3. PPV 100 cc
4. Keadaan uterus keras
Proses
Tidak ada kesulitan dalam tindakan PTT dan ibu kooperatif
II. Interprestasi data
A. Diagnosa Kebidanan
NY. T umur 26 tahun PIIA0 dalam persalinan kala IV
Dasar :
Subyektif :
ibu mengeluh lemas
Obyektif :
1. Keadaan uterus keras
2. Terjadi laserasi derajat II
B. Masalah
Tidak ada
Dasar :
Subyektif : -
Obyektif : -
III. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada)
Diagnosa Potensial
Tidak ada
Dasar :
Subyektif :-
Obyektif : :-

IV. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada)

Tidak ada

V. Rencana Tindakan
A. Tujuan
Tidak terjadi perdarahan post partum
B. Cara
Menutup sumber perdarahan
Merangsang pengeluaran endorpin, meningkatkan kontraksi uterus
C. Teknik
Asuhan kala IV
 VI. Pelaksanaan Tindakan
Prosedur
1. Menjahit luka
a. Mempersiapkan alat dan bahan
b. Memberikan Lidocain 1% secara sub cutan pada daerah tepi luka
c. Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan
d. Pasang tampon atau kasa kedalam vagina
e. Lihat dengan jelas batas luka episiotomy
f. Lakukan penjahitan pertama 1cm diatas puncak luka robekan didalam vagina, ikat jahitan
pertama dengan simpul mati. Potong ujung benang yang bebas hingga tersisa 1 cm
g. Jahit mukosa vagina dengan menggunakan jahi/tan jelujur hingga tepat dibelakang
lingkaran hymen
h. Teruskan jahitan pada luka robekan perineum sampai kebagian bawah luka robekan
i. Bila menggunakan tampon/kasa didalam vagina, keluarkan tampon/kasa. Masukan jari
telunjuk kedalam rectum dan rabalah dinding atas rectum
2. Kala IV
a. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
- 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
- Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
- Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
- Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk
menatalaksana atonia uteri
b. Ajarkan ibu atau keluarga melakukan massase uteri dan menilai kontraksi
c. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
d. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama
pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan
- Memeriksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan
 VII. Evaluasi
Hasil
Tanggal 9 Desember 2011
1. Tidak terjadi perdarahan post partum
2. Uterus berkontraksi dengan baik dan teraba keras
3. TFU 2 jari di bawah pusat
Proses
Ibu kooperatif
Diposkan oleh Lima sekawan di 5.12.12
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

semua tentang kita^^

tentang kita

Lima sekawan
Dwi Rahayu Dwiky Yuninda Sarie Diah Kartika Sarie Fitri Boni Inayatus Solichah
Lihat profil lengkapku

Arsip Blog

Template Awesome Inc.. Gambar template oleh 5ugarless. Diberdayakan oleh Blogger.