Nama : Tgl lahir : Umur : L/P

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/

KELUARGA Tingkat Pendidikan : No.RM : Ruang/poliklinik :

ASSESMENT AWAL
HAMBATAN BELAJAR:
1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________ 4. Kognisi Terbatas 5.Pendengaran Terbatas 6.Hambatan Emosi
7. Keterbatasan Fisik 8.Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca
PENERIMA EDUKASI : KESEDIAAN PASIEN/KELUARGA MENERIMA EDUKASI :
Pasien Pasangan (suami/istri) Orang tua Saudara Kandung Lain-lain : Ya Tidak

NAMA DAN TTD NAMA

HARI/ METODE EVALUASI
TOPIK EDUKASI MEDIA EDUKASI DURASI PENERIMA DAN TTD
TGL/JAM EDUKASI PEMAHAMAN
EDUKASI EDUKATOR
Menjelaskan tentang kondisi Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal
medis dan diagnosis penyakit Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
Lain-lain
Rencana pelayanan dan Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal
pengobatannya Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
Lain-lain
Proses untuk mendapatkan Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal
persetujuan Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
Lain-lain

Hak pasien dan keluarga untuk Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal
berpartisipasi dalam keputusan Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
pelayanannya
Lain-lain
Efek samping obat-obatan yang Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal
diberikan Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
Lain-lain

Interaksi obat dan makanan Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal

Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
Lain-lain
Program diet dan nutrisi (sebutkan) Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal
: .................. Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
Lain-lain
Manajemen nyeri Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal
Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
Lain-lain
Rehabilitas medis Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal
Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
Lain-lain

Keamanan penggunaan alat medis Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal

Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
Lain-lain

Lain lain : ............ Verbal Leaflet Pemahaman secara verbal

Tertulis Lembar balik Demonstrasi ulang
Demonstrasi Audio visual Butuh penguatan
Lain-lain