Isi dengan hurup Kapital

BIODATA USULAN PESERTA SERTIFIKASI GURU DAN PENGAWAS PAI

TAHUN 2017
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANDUNG BARAT

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama (Lengkap) : ..........................................................................., Gelar : .................................
2. Tempat, Tgl. Lahir : ......................., ...... /...... /............, Nama Ibu Kandung : .................................
3. Jenis Kelamin : L / P (lingkari yang seseuai), No. KTP : ...............................................
4. NIP Lama : .................................................., NIP Baru : ...............................................
5. NUPTK : .................................................., NRG : ...............................................
6. No. Karpeg : .................................................., No. HP : ...............................................
7. Nama Pemilik Rekening : .................................................., Nama Bank : ...............................................
No. Rekening Bank : ..................................................,
8. Nama Pemilik NPWP : .................................................., No. NPWP : ...............................................
9. Alamat Rumah : Jln: ............................................, Dusun: .............................., No: ......, RT/RW: ....../......
Desa: ........................................, Kec: ..................................., Kab: .................................
B. PENDIDIKAN
10. SD (isi nama sekolah) : .................................................., Tgl. Ijazah : ....... /....... / ...............
11. SLTP (isi nama sekolah) : .................................................., Tgl. Ijazah : ....... /....... / ...............
12. SLTA (isi nama sekolah) : .................................................., Tgl. Ijazah : ....... /....... / ...............
13. Pendidikan Tinggi
a. D1/D2/D3 (lingkari yang seseuai)
Nama Universitas : .................................................., Fakultas : ...............................................
Jurusan : .................................................., Tgl. Ijazah : ....... /....... / ...............
b. S1, Nama Universitas : .................................................., Fakultas : ...............................................
Jurusan : .................................................., Tgl. Ijazah : ....... /....... / ...............
c. S2, Nama Universitas : .................................................., Fakultas : ...............................................
Jurusan : .................................................., Tgl. Ijazah : ....... /....... / ...............
d. S3, Nama Universitas : .................................................., Fakultas : ...............................................
Jurusan : .................................................., Tgl. Ijazah : ....... /....... / ...............
C. KEPEGAWAIAN
14. Status : 1. PNS Kemenag 2. PNS Daerah 3. Non PNS (lingkari yang seseuai)
15. Pangkat, Gol/Ruang Terakhir : .................................................., Jabatan : ...............................................
16. Gol. Akhir bagi Non PNS : 1. Honorer Daerah 2. GTT 3. GTTY 4. GTY (lingkari yang seseuai)
17. SK. Awal Menjadi Guru : No. SK : ..........................................................................................................
: TMT : ....... /....... / ..............., Tgl. SK : ....... /....... / ...............
18. SK. Pada Satminkal : No. SK : ..........................................................................................................
: TMT : ....... /....... / ..............., Tgl. SK : ....... /....... / ...............
19. SK. CPNS : No. SK : ..........................................................................................................
: TMT : ....... /....... / ..............., Tgl. SK : ....... /....... / ...............
20. SK. PNS : No. SK : ..........................................................................................................
: TMT : ....... /....... / ..............., Tgl. SK : ....... /....... / ...............
21. SK. Akhir : No. SK : ..........................................................................................................
: TMT : ....... /....... / ..............., Tgl. SK : ....... /....... / ...............
22. Masa Kerja pada SK Terakhir : ............. Tahun, ............. Bulan
23. KGB Terakhir : Tgl. : ....... /....... / ..............., Gaji Pada KGB : Rp. .
24. Besar Gaji pada daftar Gaji : Rp.

D. DATA SATMINKAL/SEKOLAH POKOK

27. Nama Sekolah : .........................................................., NISS : ..............................., NPSN :
28. Alamat Sekolah : Jln: .................................., Dusun: ........................................., No: ......, RT/RW: ....../......
Desa: .............................., Kec: ............................., Kode Pos: .........................
29. No. Tlp. Sekolah/HP Kepsek : .................................., Jumlah Rombel di Sekolah : ............... Rombel
30. Mengajar Bidang Studi : ............................, Jumlah Guru PAI di Satminkal : ............... GPAI
31. Jumlah Siswa : Siawa , Muslim: Siswa, Non Muslim : ............... Siswa
32. Jumlah JTM-PAI di Kelas : (JTM/Kelas) ........ JTM x (Tugas mengajar PAI) ............ Kelas = .............. JTM
33. Jabatan sebagai : ..............................................., ekuivalen dengan : ............... JTM

.., ...............................
Kepala Sekolah, Guru Pendidikan Agama Islam
........................................................

NIP. NIP.