PERMOHONAN BANTUAN BEA SISWA JAMSOSTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini peserta program Jamsostek :

Nama :
Nomor KPJ :
Perusahaan :
No. Pendaftaran Perusahaan :
Penghasilan :
Domisili / Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Bea Siswa Jamsostek untuk anak kandung saya :

Nama :
Anak Ke :
Pendidikan :
Kelas / Semester :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Sebagai bahan pendukung terlampir kami sampaikan :

a. Foto copy kartu peserta jamsostek (KPJ) 2 lembar
b. Foto copy KTP yang masih berlaku 2 lembar
c. Foto copy KK (dilegalisir) 2 lembar
d. Foto copy Akta Kelahiran 2 lembar
e. Surat Keterangan Sekolah 2 lembar (1 asli & 1 foto copy)
f. Foto copy rapor/transkrip terakhir (dilegalisir) 2 lembar
g. Surat pernyataan orang tua 2 lembar, masing-masing bermaterai 6000

Demikianlah permohonan ini untuk dapat dipertimbangkan.

Padang, Juni 2015

Mengetahui, Pemohon,
Direktur,

( dr. Erlinengsih, MARS ) ( .................................... )

Formulir BSJ-01
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Nomor KPJ : .................................................................................
Perusahaan : .................................................................................
No. Pendaftaran Perusahaan : .................................................................................
Domisili / Alamat : .................................................................................

Dengan ini menyatakan, anak kandung saya yang tersebut namanya di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Anak Ke : .................................................................................
Pendidikan : ................................................................................
.
Kelas / Semester : .................................................................................
Nama Sekolah : .................................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................................

Bahwa saat ini tidak berstatus sedang menerima bantuan Bea Siswa dari Instansi lain

Demikianlah surat pernyataan saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Padang, .................................. 2015

Yang Menyatakan,

Materai 6000

( )