NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri :

Definisi : Sensori Nyeri terkontrol
yang tidak Tingkat kenyamanan 1. Lakukan pegkajian nyeri
menyenangkan dan Setelah dilakukan asuhan secara komprehensif
pengalaman keperawatan selama 3 x 24 termasuk lokasi,
emosional yang jam, klien dapat : karakteristik, durasi,
muncul secara aktual 1. Mengontrol nyeri, dengan frekuensi, kualitas dan
atau potensial indicator: ontro presipitasi.
kerusakan jaringan Mengenal faktor-faktor 2. Observasi reaksi
atau menggambarkan penyebab nonverbal dari
adanya kerusakan Mengenal onset nyeri ketidaknyamanan.
(Asosiasi Studi Nyeri Tindakan pertolongan 3. Gunakan teknik
Internasional): non farmakologi komunikasi terapeutik
serangan mendadak Menggunakan untuk mengetahui
atau pelan analgetik pengalaman nyeri klien
intensitasnya dari Melaporkan gejala- sebelumnya.
ringan sampai berat gejala nyeri kepada tim 4. Kontrol ontro lingkungan
yang dapat kesehatan. yang mempengaruhi nyeri
diantisipasi dengan Nyeri terkontrol seperti suhu ruangan,
akhir yang dapat pencahayaan, kebisingan.
diprediksi dan 2. Menunjukkan tingkat 5. Kurangi ontro presipitasi
dengan durasi kurang nyeri, dengan Indikator: nyeri.
dari 6 bulan. Melaporkan nyeri 6. Pilih dan lakukan
Frekuensi nyeri penanganan nyeri
Batasan Lamanya episode nyeri (farmakologis/non
Karakteristik Ekspresi nyeri; wajah farmakologis)..
Laporan secara Perubahan respirasi 7. Ajarkan teknik non
verbal atau non rate farmakologis (relaksasi,
verbal Perubahan tekanan distraksi dll) untuk
Fakta dari darah mengetasi nyeri..
observasi Kehilangan nafsu 8. Berikan analgetik untuk
Posisi antalgic makan mengurangi nyeri.
untuk 9. Evaluasi tindakan
menghindari pengurang nyeri/ontrol
nyeri nyeri.
Gerakan 10. Kolaborasi dengan dokter
melindungi bila ada komplain tentang
Tingkah laku pemberian analgetik tidak
berhati-hati berhasil.
Muka topeng 11. Monitor penerimaan klien
Gangguan tidur tentang manajemen nyeri.
(mata sayu,
tampak capek,
sulit atau gerakan
kacau,
menyeringai)
Terfokus pada
 diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan
persepsi waktu,
kerusakan proses
berpikir,
penurunan
interaksi dengan
orang dan
lingkungan)
Tingkah laku
distraksi, contoh :
jalan-jalan,
menemui orang
lain dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom
(seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan darah,
perubahan nafas,
nadi dan dilatasi
pupil)
Perubahan
autonomic dalam
tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku
ekspresif (contoh
: gelisah,
merintih,
menangis,
waspada, iritabel,
nafas
panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

2 Defisit Volume NOC : NIC:

Cairan Fluid balance Fluid Management
Definisi : Penurunan Hydration Timbang popok/pembalut
cairan intravaskuler, Nutritional Status : Food jika diperlukan
interstisial, dan/atau and Fluid Intake Pertahankan catatan intake
intrasellular. Ini dan output yang akurat
mengarah ke Kriteria Hasil: Monitor status hidrasi (
dehidrasi, kehilangan Mempertahankan urine kelembaban membran
cairan dengan output sesuai dengan usia mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium dan BB, BJ urine normal, tekanan darah ortostatik ),
HT normal jika diperlukan
Batasan Tekanan darah, nadi, suhu Monitor vital sign
Karakteristik tubuh dalam batas normal Monitor masukan
Kelemahan Tidak ada tanda tanda makanan / cairan dan
Haus dehidrasi, Elastisitas turgor hitung intake kalori harian
Penurunan turgor kulit baik, membran Kolaborasikan pemberian
kulit/lidah mukosa lembab, tidak ada cairan IV
Membran rasa haus yang berlebihan Monitor status nutrisi
mukosa/kulit Berikan cairan IV pada
kering suhu ruangan
Peningkatan Dorong masukan oral
denyut nadi, Berikan penggantian
penurunan nesogatrik sesuai output
tekanan darah, Dorong keluarga untuk
penurunan membantu pasien makan
volume/tekanan Tawarkan snack ( jus
nadi buah, buah segar )
Pengisian vena Kolaborasi dokter jika
menurun tanda cairan berlebih
Perubahan status muncul meburuk
mental Atur kemungkinan
Konsentrasi urine tranfusi
meningkat Persiapan untuk tranfusi
Temperatur tubuh
meningkat
Hematokrit
meninggi
Kehilangan berat
badan seketika
(kecuali pada
third spacing)

Faktor-faktor yang
berhubungan:
Kehilangan
volume cairan
secara aktif
Kegagalan
mekanisme
pengaturan
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Immune Status Infection Control (Kontrol
Peningkatan resiko Knowledge : Infection infeksi)
masuknya organisme control Bersihkan lingkungan
patogen Risk control setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila
Resiko: Klien bebas dari tanda dan perlu
Prosedur Infasif gejala infeksi Instruksikan pada
Ketidakcukupan Menunjukkan kemampuan pengunjung untuk
pengetahuan untuk mencegah timbulnya mencuci tangan saat
untuk infeksi berkunjung dan setelah
menghindari Jumlah leukosit dalam berkunjung meninggalkan
paparan patogen batas normal pasien
Trauma Menunjukkan perilaku Gunakan sabun
Kerusakan hidup sehat antimikrobia untuk cuci
jaringan dan tangan
peningkatan Cuci tangan setiap
paparan sebelum dan sesudah
lingkungan tindakan kperawtan
Ruptur membran Gunakan baju, sarung
amnion tangan sebagai alat
Agen farmasi pelindung
(imunosupresan) Pertahankan lingkungan
Malnutrisi aseptik selama
Peningkatan pemasangan alat
paparan Ganti letak IV perifer dan
lingkungan line central dan dressing
patogen sesuai dengan petunjuk
Imonusupresi umum
Ketidakadekuatan Gunakan kateter
imum buatan intermiten untuk
Tidak adekuat menurunkan infeksi
pertahanan kandung kencing
sekunder Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Berikan terapi antibiotik
Leukopenia, bila perlu
penekanan respon Infection Protection
inflamasi) (proteksi terhadap infeksi)
Tidak adekuat Monitor tanda dan gejala
pertahanan tubuh infeksi sistemik dan lokal
primer (kulit Monitor hitung granulosit,
tidak utuh, WBC
trauma jaringan, Monitor kerentanan
penurunan kerja terhadap infeksi
silia, cairan tubuh Batasi pengunjung
statis, perubahan Saring pengunjung
sekresi pH, terhadap penyakit menular
perubahan Partahankan teknik
peristaltik) aspesis pada pasien yang
 Penyakit kronik beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

4 Cemas NOC : NIC :

Defenisi: Anxiety control Anxiety Reduction
Perasaan gelisah Coping (penurunan kecemasan)
yang tak jelas dari Impulse control Gunakan pendekatan yang
ketidaknyamanan menenangkan
atau ketakutan yang Kriteria Hasil : Nyatakan dengan jelas
disertai respon Klien mampu harapan terhadap pelaku
autonom (sumner mengidentifikasi dan pasien
tidak spesifik atau mengungkapkan gejala Jelaskan semua prosedur
tidak diketahui oleh cemas dan apa yang dirasakan
individu); perasaan Mengidentifikasi, selama prosedur
keprihatinan mengungkapkan dan Pahami prespektif pasien
disebabkan dari menunjukkan tehnik untuk terhdap situasi stres
antisipasi terhadap mengontol cemas Temani pasien untuk
bahaya. Sinyal ini Vital sign dalam batas memberikan keamanan
merupakan normal dan mengurangi takut
peringatan adanya Postur tubuh, ekspresi Berikan informasi faktual
ancaman yang akan wajah, bahasa tubuh dan mengenai diagnosis,
datang dan tingkat aktivitas tindakan prognosis
memungkinkan menunjukkan Dorong keluarga untuk
individu untuk berkurangnya kecemasan menemani anak
mengambil langkah Lakukan back / neck rub
untuk menyetujui Dengarkan dengan penuh
 terhadap tindakan perhatian
Ditandai dengan: Identifikasi tingkat
Gelisah kecemasan
Insomnia Bantu pasien mengenal
Resah situasi yang menimbulkan
Ketakutan kecemasan
Sedih Dorong pasien untuk
Fokus pada diri mengungkapkan perasaan,
Kekhawatiran ketakutan, persepsi
Cemas Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

5 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh and Fluid Intake Kaji adanya alergi
Definisi : Intake Nutritional Status : nutrient makanan
nutrisi tidak cukup Intake Kolaborasi dengan ahli
untuk keperluan gizi untuk menentukan
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : jumlah kalori dan nutrisi
Adanya peningkatan berat yang dibutuhkan pasien.
Batasan badan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk
karakteristik : Beratbadan ideal sesuai meningkatkan intake Fe
Berat badan 20 % dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk
atau lebih di Mampumengidentifikasi meningkatkan protein dan
bawah ideal kebutuhan nutrisi vitamin C
Dilaporkan Tidk ada tanda tanda Berikan substansi gula
adanya intake malnutrisi Yakinkan diet yang
makanan yang Menunjukkan peningkatan dimakan mengandung
kurang dari RDA fungsi pengecapan dari tinggi serat untuk
(Recomended menelan mencegah konstipasi
Daily Allowance) Tidak terjadi penurunan Berikan makanan yang
Membran berat badan yang berarti terpilih ( sudah
mukosa dan dikonsultasikan dengan
konjungtiva pucat ahli gizi)
Kelemahan otot Ajarkan pasien bagaimana
yang digunakan membuat catatan makanan
untuk harian.
menelan/mengun Monitor jumlah nutrisi
yah dan kandungan kalori
Luka, inflamasi Berikan informasi tentang
pada rongga kebutuhan nutrisi
mulut Kaji kemampuan pasien
Mudah merasa untuk mendapatkan nutrisi
kenyang, sesaat yang dibutuhkan
setelah
mengunyah Nutrition Monitoring
makanan BB pasien dalam batas
 Dilaporkan atau normal
fakta adanya Monitor adanya
kekurangan penurunan berat badan
makanan Monitor tipe dan jumlah
Dilaporkan aktivitas yang biasa
adanya dilakukan
perubahan Monitor interaksi anak
sensasi rasa atau orangtua selama
Perasaan makan
ketidakmampuan Monitor lingkungan
untuk mengunyah selama makan
makanan Jadwalkan
Miskonsepsi pengobatan dan tindakan
Kehilangan BB tidak selama jam makan
dengan makanan Monitor kulit kering dan
cukup perubahan pigmentasi
Keengganan Monitor turgor kulit
untuk makan Monitor kekeringan,
Kram pada rambut kusam, dan mudah
abdomen patah
Tonus otot jelek Monitor mual dan muntah
Nyeri abdominal Monitor kadar albumin,
dengan atau tanpa total protein, Hb, dan
patologi kadar Ht
Kurang berminat Monitor makanan
terhadap kesukaan
makanan Monitor pertumbuhan dan
Pembuluh darah perkembangan
kapiler mulai Monitor pucat,
rapuh kemerahan, dan
Diare dan atau kekeringan jaringan
steatorrhea konjungtiva
Kehilangan Monitor kalori dan intake
rambut yang nuntrisi
cukup banyak Catat adanya edema,
(rontok) hiperemik, hipertonik
Suara usus papila lidah dan cavitas
hiperaktif oral.
Kurangnya Catat jika lidah berwarna
informasi, magenta, scarlet
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.