DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN

Jl. Tugu Barat No. 01- Teluk Kuantan
TELP. 0812682555886 e-mail : pkmtalukkuantan@gmail.com KODE POS 29562

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : / 445 / UPTD-Kes / KIA / 2017

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama
di
Teluk Kuantan

Telah datang ke UPTD Kesehatan Teluk Kuantan calon pengantin ( CATIN ) sebagai berikut :

1. Calon Laki-Laki
Nama :
T anggal Lahir :
Alamat :

2. Calon Perempuan
Nama :
T anggal Lahir :
Alamat :
Terhadap calon tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi.
Wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa dan Pemeriksaan Penunjang
dengan hasil sebagai berikut :
1. Status kesehatan calon laki-laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
2. Status kesehatan calon perempuan secara umum: SEHAT / TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untuk catin :
1. Perencanaan untuk kehamilan dapat dilakukan :
a. Segera menikah
b. Setelah pasangan catin berusia minimal 20 th
c. Setelah pengobatan / terapi selama.......hari/bulan/tahun
2. Rekomendasi lain:
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
semestinya.

Teluk Kuantan, 2017

Yang Membuat Pernyataan
Petugas KIA UPTD Kesehatan Teluk Kuantan

NIP.