RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana tikndakan
No. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi serebral b/d
suplai O2 keotak menurun d/d :
DS : Klien mengeluh sakit
kepala.
DO : Klien nampak meringis.
2. Hipertermi b/d inflamasi d/d:
DS : Klien mengatakan
badannya terasa panas.
DO : - Klien tampak menggigil.
- Suhu 38C.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
intake yang inadekuat.
Rasional
Tujuan/criteria hasil Intervensi
Setelah 4x24 jam dilakukan - Observasi adanya regiditas - Merupakan indikasi
tindakan keperawatan,sakit nukal, gemetar, kegelisahan adanya iritasi
kepala hilang dengan KH : yang meningkat, peka meningeal dan
- Klien mengatakan sakit rangsang dan adanya mungkin juga
kepala hilang. serangan kejang. terjadi dalam
- Wajah klien nampak periode akut atau
tenang. - Observasi TTV tiap 8 jam. penyembuhan dari
trauma otak.
- Peningkatan tanda
vital merupakan
indikator yang
menunjukan
sakitnya kepala.
Setelah 2x24 jam dilakukan - Observasi TTV tiap 2 jam. - Membantu dalam
tindakan keperawatan, suhu pemilihan
badan menurun dengan KH: - Berikan kompres hangat. intervensi.
- Klien mengatakan - Dapat membantu
badannya sudah tidak mengurangi
panas. - Berikan selimut pendingin. demam, suhu
- S= 37C secara actual.
- Untuk mengurangi
demam.
Setelah 4x24 jam dilakukan - Anjurkan banyak minum. - Untuk mengganti
tindakan keperawatan nafsu cairan yang hilang.
23
 DS : Klien mengatakan tidak ada
nafsu makan.
DO : - Porsi makan tidak
dihabiskan (1-2 sendok).
- Klien tampak kurus.
- BB menurun.
4. Kerusakan integritas kulit b/d
tirah baring lama d/d :
DS : Keluarga klien mengatakan
luka pada daerah punggung.
DO : Klien nampak lemah dan
terbaring terus.
5. Resiko cedera b/d kejang d/d:
DO : Klien mengalami kejang.
makan klien bertambah
dengan KH :
- Klien menghabiskan
porsi makanan yang di
berikan.
- BB bertambah 1kg.
Setelah 4x24 jam dilakukan
tindakan keperawatan,
kerusakan integritas kulit
teratasi dengan KH:
- Luka nampak
mengering.
Setelah 4x24 jam dilakukan
tindakan keperawatan resiko
cedera tidak terjadi dengan
KH:
- Klien tidak mengalami
kejang.
- Observasi kemampuan
mengunyah.
- Catat masukan kalori klien
setiap hari.
- Berikan makan dalam porsi
kecil tapi sering.
- Timbang BB setiap hari.
- Ajarkan kepada keluarga
menepuk-nepuk punggung
klien setiap kali pergantian
dari posisi terlentang ke
posisi miring.
- Pertahankan agar seprei dan
selimut tetap kering, bersih
dan bebas dari kerutan,
serpihan atau material
lainnya yang dapat
mengiritasi.
- Mempertahankan tirah
baring klien.
- Kelemahan otot
dan refleks yang
hipoaktif.
- Mengidentifikasi
kekurangan makan
dan kebutuhannya.
- Meningkatkan
proses pencernaan.
- Untuk mengetahui
keefektifan aturan
diet.
- Melancarkan
sirkulasi ke
jaringan.
- Menghindari abrasi
atau triksi kulit.
- Untuk menjaga
kestabilan kolumna
vertebra.
24
6. Gangguan mobilitas fisik b/d
tonus otot menurun d/d:
DS : Keluarga klien mengatakan
klien tidak dapat memenuhi
kebutuhannya sendiri.
DO : - KU: lemah.
- Klien nampak berbaring
terus.
Setelah 4x24 jam dilakukan - Ubah posisi klien tiap 24 - Meningkatkan
tindakan keperawatan jam. sirkulasi tonus otot
gangguan mobilitas fisik serta mengurangi
teratasi dengan KH: - Observasi kembali derajat keparahan.
- Klien nampak bergerak. kemampuan pada kerusakan - Mengidentifikasi
yang terjadi. kemungkinan
- Observasi derajat secara fungsional.
imobilisasi klien. - Klien mampu
mandiri
- Bantu pasien dengan 0 = mandiri
program latihan 1 = memerlukan
penggunaan alat mobilisasi. bantuan
2 = bantuan sedang
3 = bantuan
peralatan
4 = tergantung
kepada alat
- Sebagai proses
penyembuhan.

7. Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan d/d:
DO : - Klien nampak berbaring
terus di tempat tidur.
- KU : lemah.
Setelah 4x24 jam dilakukan
tindakan keperawatan
aktivitas klien dapat teratasi
dengan KH:
- Klien dapat beraktivitas
tanpa bantuan.
- Tingkatkan tirah baring atau
duduk, berikan lingkungan
tenang, batasi pengunjung
sesuai kebutuhan.
- Ubah posisi dengan sering
berikan perawatan kulit
dengan baik.
- Meningkatkan
istirahat dan
ketenangan.
- Meningkatkan
fungsi pernafasan
dan meminimalkan
tekanan pada area
tertentu untuk
menurunkan resiko
kerusakan jaringan.

25
8. Gangguan pola eliminasi BAB
b/d absorbsi cairan dan makanan
terganggu d/d:
DS : Kelurga klien mengatakan
BABnya tidak lancar.
DO : - Peristaltik usus menurun
(2-3x/mnt).
- Perut teraba keras.
- Klien nampak baring
terus
Setelah 4x24 jam dilakukan
tindakan keperawatan
konstipasi teratasi dengan
KH:
- Klien BAB normal.
- Peristaltik usus 3-15x/mnt
- Perut teraba normal.
- Auskultasi bising usus.
- Bantu klien melakukan
pergerakan/ambulasi sesuai
kemampuan.
- Anjurkan klien untuk
banyak minum 2-3 ltr/hr
- Anjurkan kepada keluarga
klien untuk memberi klien
makan makanan berserat
juga buah-buahan, seperti
papaya dan pisang.
- Penurunan
peristaltic usus
menunjukkan
fungsi defekasi
yang menurun atau
hilang.
- Menstimulasi
peristaltic yang
memfasilitasi
kemungkinan
terjadinya platus.
- Melunakkan feses.
- Melunakkan feses.

9. Gangguan komunikasi verbal b/d
perubahan fungsi bicara d/d:
DO : - Suara klien pelan dan
kurang jelas.
- Klien tampak kaku
dalam bicara.
Setelah 4x24 jam dilakukan
tindakan keperawatan
kerusakan komunikasi verbal
dapat teratasi dengan KH:
- Bicara klien jelas.
- Observasi alasan kurangnya
berkomunikasi.
- Anjurkan keluarga untuk
sering mengajak klien untuk
bicara.
- Kadang-kadang
pasien tidak ingin
bicara, berharap
orang lain untuk
mengetahui apa
yang dia inginkan.

- Buat kontak mata, - Melatih

rendahkan diri setinggi kemampuan
pasien dan bicara dari muka verolisasi klien
ke muka. secara bertahap.

- Menunjukkan
minat dan
meningkatkan
kontak.

26
10. Defisit perawatan diri b/d
keterbatasan rentang gerak d/d:
DO : klien nampak kotor.
Setelah 2x24 jam dilakukan - Dorong perawatan diri. - Meningkatkan
tindakan keperawatan klien perasaan harga diri.
mampu melakukan - Berikan keramas atau gaya - Membantu
perawatan diri sendiri. rambut sesuai kebutuhan mempertahankan
klien. penampilan.
27