TOOLS AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Hari / Tanggal Audit :

Lantai :
Auditor :
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

PETUGAS
NO ITEM DOKTER PERAWAT
ANALISIS
Sebelum kontak dengan
1 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
pasien
Sebelum melakukan
2
tindakan aseptik
Setelah terkena cairan
3
tubuh pasien yang beresiko
Setelah kontak dengan
4
pasien
Setelah kontak dengan
5
lingkungan sekitar pasien
Kebersihan tangan sesuai
6
prosedur 6 langkah
Sebelum memakai sarung
7
tangan
Sesudah memakai sarung
8
tangan
Total

Skoring : Jumlah Ya
________________ x 100% =
Jumlah Ya dan Tidak

Dokter Skoring : ____________x 100% =

Perawat Skoring : ____________x 100% =
Petugas Analis : ____________x 100% =