SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No KTP/Paspor :

merupakan orang tua/wali dari :

Nama :

Sekolah/Institusi :

Usia : 15 tahun

Alamat rumah :

(selanjutnya disebut sebagai Anak).

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. bahwa Saya telah mengetahui peraturan lomba lari Titan Run 2017, dimana peserta yang
berusia 15 tahun wajib menyampaikan Surat Pernyataan Persetujuan Orang Tua ini dan
hanya dapat mengikuti lomba lari dengan kategori 5K.

2. bahwa Saya telah memberikan persetujuan kepada Anak tersebut diatas untuk
berpartisipasi di lomba lari Titan Run 2017 kategori 5K.

3. bahwa Anak tersebut diatas berada dalam keadaan sehat dan dapat mengikuti lomba lari
Titan Run 2017 kategori 5K.

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Saya bertanggung jawab penuh jika terjadi sesuatu pada
Anak, baik pada saat maupun sesudah pelaksanaan lomba lari Titan Run 2017 dan melepaskan
Penyelenggara dan TITAN dari segala tanggung jawab yang mungkin timbul atas keikutsertaan
Anak sebagai peserta lomba lari Titan Run 2017.

Demikian surat pernyataan persetujuan orang tua ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2017
Pemberi Penyataan,

(nama lengkap)
Orang Tua/Wali