PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PADAG TEPONG
Jalan Raya Desa Padang Tepong kec.Ulu Musi kab.Empat Lawang

Kode Pos 31594

Nama : Pendidikan :

Umur :.. Pekerjaan :

Jenis Kelamin:. Alamat :

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

1. Apa tujuan anda berkunjung ke UPT Puskesmas Padang Tepong?

a. Konsultasi b. Periksa
2. Bagian mana yang anda tuju ?
a. Poliklinik b. TU c. Konsultasi d. Laboratorium
3. Apakah menurut anda letak UPT Puskesmas Padang Tepong mudah dijangkau?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah menurut anda tempat parkir di UPT Puskesmas Padang Tepong aman dan nyaman ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah menurut anda kondisi bangunan UPT Puskesmas Padang Tepong dan lingkungan sekitarnya
bersih ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah menurut anda sarana dan prasarana yang terdapat di UPT Puskesmas Padang Tepong
sanitasi,proteksi keselamatan, ambulan dll) dalam kondisi baik dan lengkap ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah menurut anda ruang tunggu yang terdapat di UPT Puskesmas Padang Tepong bersih dan
nyaman ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah menurut anda petugas di UPT Puskesmas Padang Tepong melayani pengunjung dengan ramah ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah menurut anda petugas di UPT Puskesmas Padang Tepong melayani pengunjung dengan tepat
dan cepat ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah jumlah dan kemampuan petugas di UPT Puskesmas Padang Tepong sudah memadai ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan kelas ibu hamil di UPT Puskesmas Padang Tepong ?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah anda setuju jika pertolongan persalinan 100% bertempat di UPT Puskesmas Padang Tepong ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah menurut anda seluruh wanita pada Pasangan Usia Subur perlu dilakukan pemeriksaan IVA
(deteksi dini kanker mulut rahim) di UPT Puskesmas Padang Tepong ?
14.
a. Ya b. Tidak
15. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan kelas ibu balita di UPT Puskesmas Padang Tepong
a. Ya b. Tidak
16. Apakah menurut anda perlu disediakan pojok oralit ?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah menurut anda pemeriksaan anak perlu dilakukan dengan lengkap?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah menurut anda perlu disediakan pojok laktasi?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah menurut anda perlu diadakan pelayanan konsultasi gizi?
a. Ya b. Tidak
20. Apakah menurut anda di perlukan pelayanan klinik sanitasi (konsultasi dan kunjungan lapangan) tentang
kesehatan lingkungan ?
a. Ya b. Tidak
21. Apakah menurut anda diperlukan kegiatan pemeriksaan,pemantauan tempat tempat umum dan
pengelolaan makanan minuman ?
a. Ya b. Tidak
22. Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan kesehatan di wilayah UPT Puskesmas Padang
Tepong?
a. Ya b. Tidak
23. Apakah anda setuju jika dilakukan kegiatan promosi kesehatan di lingkungan anda ?
a. Ya b. Tidak
24. Apakah menurut anda perlu dilakukan pemeriksaan jentik nyamuk secara berkala ?
a. Ya b Tidak
25. Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan kesehatan reproduksi remaja di UPT Puskesmas
Padang Tepong ?
a. Ya b. Tidak