Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Nama : Selamet Riadi
Tempat/Tgl.Lahir : Tanjung Enim, 1 Januari 1967
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Muhajirin No.119 Indralaya, Ogan Ilir
Agama : Islam

Dengan ini saya mengijinkan anak saya untuk mengikuti Program Ekspedisi Nusantara Jaya
2017 yang akan dilaksanakan oleh Kemenrtiran Koridnator Kemaritiman . Berikut identitas
yang bersangkutan :
Nama : Ocky Pradikha Riadi
Tempat/Tgl.Lahir : Palembang , 04 November 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jln. Muhajirin No.119 Indralaya, Ogan Ilir
Agama : Islam

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Inderalaya, 23 Mei 2017


Hormat Saya

Selamet Riadi

Anda mungkin juga menyukai