SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris HJ. MARYAM. A binti AHMID,
menerangkan dengan sesuangguhnya dan sanggup di angkat sumpah, bahwa : Nama AKBP H.
MUHAMMAD MK, NRP 49040167 bin KH. MUKRI IGAY yang bertempat tinggal terakhir di jalan
Patimura RT. 06 N0. 009 Gg. KH. Mukri Igay Kelurahan Rapak Dalam Kecamatan Loajanan Ilir
Kota Samarinda pada Hari Jumat tanggal 09 Juni 2017 telah meninggal dunia di RS. A.Moeis
Rapak Dalam Pukul 18.50 Wita, dari perkawinan almarhuma dengan saya istri HJ. MARYAM. A
binti AHMID telah di karunia 4 (empat) orang anak kandung 3 orang masih hidup 1 orang yang
sudah meninggal.

Demikian kami ahli waris almarhum AKBP. H. MUHAMMAD. MK NRP 49040167,

bilamana di kemudian hari ternyata keterangan kami tersebut tidak benar, maka semua
akibatnya kami yang menanggung tanpa melibatkan pihak manapun juga.

Samarinda, Juli 2017

Ahli Waris

NY. HJ. MARYAM. A

(Istri Almarhum)

MENGETAHUI

Nomor :.

Tanggal:

LURAH RAPAK DALAM KETUA RT. 06

_____________________ _________________

NIP.

Nomor :

Tanggal :

CAMAT LOAJANAN ILIR

______________________________

NIP

Saksi-saksi :

1. Nama :
NO. KTP :
Alamat :

2. Nama :
NO. KTP :
Alamat :