SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi semua ketentuan yang terdapat didalam
poin-poin dibawah ini:

a. Harus selalu patuh kepada semua peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
yang akan dikeluarkan kemudian.
b. Izin tidak dapat dialihkan kepada pihak lain kecuali dengan persetujuan Bupati.
c. Wajib menjalankan kegiatan paling sedikit 12 (Dua Belas) Bulan sejak izin diterbitkan.
d. Setiap pemilik izin harus meregistrasi izin Praktek yang dimiliki setiap tahunnya.
e. Dilarang melanggar Kode Etik Profesi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dan apabila saya melanggar
dari ketentuan yang sudah dibuat, maka saya bersedia dilakukan pembekuan izin dan
pencabutan izin Praktek yang saya miliki.

Petaling, 12 September 2013

Saya Yang Membuat Pernyataan

NIP: