Tinjauan pustaka

Struma Uninodosa Non-toksik dan Penatalaksanaannya

Farhan Riza Ridwan. 10201377. B5
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510. Email: farhanridwan96@gmail.com

Pendahuluan
Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid
akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan
kelenjar dan morfologinya. Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar
tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior
medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam
sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan
disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta
cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar
dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.

Anamnesis
Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah pasien dengan
diagnosa penyakit tertentu. Adapun anamnesis meliputi:1
- Identitas penderita
Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, riwayat
sosial ekonomi keluarga, termasuk anamnesis mengenai factor risiko dan adanya
gangguan aktivitas.
- Riwayat penyakit sekarang
Pada kasus ini setelah dianamnesis diketahui bahwa pasien seorang laki-laki berusia 65
tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan terdapat benjolan di leher di bagian depan
yang kian hari makin membesar. Ditanyakan durasi waktu benjolan ini muncul, adakah
nyeri, tanda-tanda hiper/hipotiroidisme seperti banyak berkeringat,terasa berdebar, tangan
rasa gemetar, badan terasa panas, suka berada di tempat dingin, penglihatan dobel, berat
badan menurun, banyak/kurang makan, sesak, cepat lelah, susah tidur.
- Riwayat penyakit dahulu
Apakah pernah menderita penyakit yang sama atau gangguan lain pada lehernya.
- Riwayat makanan
Apa saja makanan yang dikonsumsi dalam jangka pendek dan panjang, apakah pasien
tersebut sering mengonsumsi makanan yang mengandung yodium.
- Riwayat radiasi
Apakah pasien tersebut pernah terpapar radiasi di kepala dan leher.
- Riwayat keluarga
Apakah di keluarga ada yang pernah mengalami hal serupa, apa ada riwayat penyakit
hipertiroid, hipotiroid dan ca tiroid pada keluarga.

Pada kasus ini setelah dianamnesis diketahui bahwa pasien seorang laki-laki berusia 65 tahun,
datang ke puskesmas dengan keluhan terdapat benjolan di leher di bagian depan yang kian hari
makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Pasien juga merasakan dispneu, disfonia dan
disfagia.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan kelenjar tiroid secara umum terdiri dari inspeksi, palpasi, dan auskultasi.
Pada inspeksi perlu diperhatikan apakah terdapat pergeseran trakea. Untuk dapat melihat
kelenjar tiroid dengan jelas, pasien diminta untuk sedikit mendongak, kemudian perhatikan
daerah dibawah kartilago krikoid. Minta pasien untuk menelan, perhatikan gerakan ke atas
kelenjar tiroid, simetrisitas, dan konturnya. Palpasi kelenjar tiroid dilakukan dengan pemeriksa
berdiri di belakang pasien. Pasien diminta mendongak. Jari-jari kedua tangan diletakan di leher
pasien tepat dibawah kartilago krikoid. Minta pasien untuk menelan, rasakan gerakan isthmus
yang naik ke atas, tetapi tidak selalu teraba. Geser trakea ke kanan dnegan jari-jari tangan kiri.
Jari-jari tangan kanan meraba lobus kanan pada ruang diantara trakea dan sternomastoid.
Dengan cara yang sama, periksa lobus kiri.
Pada massa di tiroid pelaporan terdiri dari adalah lokasi, konsistensi, ukuran nodul,
ketegangan leher, nyeri, dan adenopati servikal. Pada kasus ini, tanda-tanda vital pasien
normal. Saat dilakukan palpasi, benjolan yang terdapat pada pasien uninodul, konsistensi keras,
nyeri tekan (-), diameter 10 cm dan sukar digerakkan dari dasarnya.1

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan fungsi tiroid

Pemeriksaan hormon tiroid dan TSH dilakukan pada semua dugaan penyakit tiroid.
2. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea. Selain rontgen,
USG juga bermanfaat pada pemeriksaan nodul tiroid untuk dapat membedakan antara lesi
tiroid padat dan kistik.
3. Pemeriksaan biopsy
Pemeriksaan dengan biopsy jarum halus/FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) adalah
teknik diagnosis yang paling penting. Pemeriksaan ini adalah dengan cara mengambil sel
dari kelenjar tiroid dengan jarum halus. Dengan tenaga medis yang berpengalaman,
prosedur ini aman, dengan akurasi, sensitifitas dan spesifisitas kira-kira 90%.
4. Pemeriksaan sidik tiroid
Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan
I125/ I131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu
kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop
adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalah fungsi bagian-bagian tiroid.
Hasil dapat dibedakan menjadi 3 bentuk yaitu:
a. Nodul dingin bila penangkapan yodium kurang dibanding sekitarnya. Hal ini
menunjukkan fungsi yang rendah.
b. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini
memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
c. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi
nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.2

Pada kasus ini, pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

Differential Diagnosis
1. Ca tiroid
Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, tetapi
dari antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid yang paling sering ditemukan. Secara
klinis, antara nodul tiroid yang ganas dan jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru
dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsy jarum halus
atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi. Tampilan
klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umumnya ringan. Pada nodul tiroid
yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir,
tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar berpuluh tahun lamanya serta
 memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis Ca tiroid anaplastik yang
perkembangannya sangat cepat dengan prognosis buruk.
Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke
dalam nodul. Riwayat karsinoma tiroid dahulu atau pada keluarga penting ditanyakan
saat anamnesis. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan
tiroid, terutama jenis anaplastik. Tanda lainnya adalah konsistensi nodul keras dan
melekat ke jaringa sekitar, serta terdapat limfadenopati di daerah leher. 3
2. Struma Multinodusa non-toksik
Struma multinodusa non toksik merupakan nodul multiple asimtomatik dan biasanya
berupa eutiroid. Struma multinodusa yang sangat besar dapat menimbulkan gejala
penekanan ke jaringan sekitar. Pada pemeriksaan fisis, dapat ditemukan pembesaran
kelenjar tiroid yang bernodul. Struma multinodusa non toksik sama dengan struma uni
nodosa non toksik, perbedaannya hanyalah jumlah nodul yang multiple. Struma
multinodusa non toksik juga hampir sama dengan struma multinodusa toksik, kecuali
struma multinodusa toksik memiliki gejala hipertiroidisme.4
3. Graves Disease

Penyakit Graves, yang disebabkan oleh suatu aktivitas yang berlebihan dari kelenjar
tiroid, adalah penyebab yang paling umum dari hipertiroid. Pada kondisi ini, kelenjar
tiroid biasanya adalah pengkhianat, yang berarti ia telah kehilangan kemampuannya
untuk merespon pada kontrol yang normal oleh kelenjar pituitari via TSH. Penyakit
Graves adalah penyakit yang disebabkan karena turunan/diwariskan(15%) dan karena
imunologi (50%). Penyakit ini lima kali lebih umum diantara wanita-wanita daripada
pria-pria. Penyakit Graves diperkirakan adalah suatu penyakit autoimun, dan antibodi-
antibodi yang adalah karakteristik-karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan
dalam darah. Antibodi-antibodi ini termasuk thyroidstimulating immunoglobulin (TSI
antibodies), thyroid peroxidase antibodies (TPO), dan antibodi-antibodi reseptor TSH.
Pencetus-pencetus untuk penyakit Grave termasuk :Stres,merokok, radiasi pada leher,
obat-obatan dan organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus-virus.

Penyakit Grave' mungkin berhubungan dengan penyakit mata (Graves'

ophthalmopathy)dan luka-luka kulit (dermopathy).Ophthalmopathy dapat terjadi
sebelum, sesudah, atau pada saat yang sama dengan hipertiroid. Pada awalnya, ia
mungkin menyebabkan kepekaan terhadap cahaya dan suatu perasaan dari "ada pasir
didalam mata-mata". Mata-mata mungkin menonjol keluar dan penglihatan ganda
(dobel) dapat terjadi. Derajat dari ophthalmopathy diperburuk pada mereka yang
merokok. Jalannya penyakit mata seringkali tidak tergantung dari penyakit tiroid, dan
terapi steroid mungkin perlu untuk mengontrol peradangan yang menyebabkan
ophthalmopathy. Sebagai tambahan, intervensi secara operasi mungkin diperlukan.
Kondisi kulit (dermopathy) adalah jarang dan menyebabkan suatu ruam kulit yang
 tanpa sakit, merah, tidak halus yang tampak pada muka dari kaki-kaki. Gejala klinisnya
adalah : palpitasi,takikardia ringan,diare, mudah lelah, berkeringat, Pada anak-anak
biasanya pertumbuhan cepat disertai dengan maturasi tulang yangcepat

Working Diagnosis
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta gejala klinis yang ditunjukkan, pasien
didiagnosis mengalami struma uninodusa nontoksik. Pasien tidak memiliki keluhan
hipertiroidisme, selain dari keluhan uninodul di leher yang menekan organ sekitarnya.

Definisi Struma
Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid
akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar
dan morfologinya. Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid
yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial
kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga
mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi dispneu dan disfagia. Hal tersebut
akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit.5

Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, memiliki dua bagian lobus yang
dihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbentuk lonjong berkisar antara 10-20 gram.
Dari sudut histologis, kelenjar ini terdiri dari nodul-nodul yang tersusun dari folikel-folikel
kecil yang dipisahkan satu dengan lainnya oleh jaringan ikat. Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh
epitel kubus dan lumennya terisi oleh koloid. Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur
metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnya kerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini
memproduksi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dan menyalurkan hormon tersebut
ke dalam aliran darah. Hormon tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid
TSH (thyroid stimulating hormone) yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Yodium adalah
bahan dasar pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan minuman yang
mengandung yodium.5

Klasifikasi Struma
1. Berdasarkan Fisiologisnya
Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Eutiroidisme
Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang
disebabkan stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar
hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma
semacm ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang
jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.
b. Hipotiroidisme
Hipotiroidisme adalah kelainan fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesis dari
hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk mempertahankan
kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai
kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat
pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang
beredar dalam sirkulasi. Gejala hipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif
terhadap udara dingin, dementia, sulit berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit
kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan
kemampuan bicara.
c. Hipertiroidisme
Dikenal juga sebagai tirotoksikosis yang dapat didefinisikan sebagai respon
jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.
Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang
merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan
tetapi ukuran kelenjar tiroid dapat menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa berat
badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, lebih suka
udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar,
tremor pada tungkai bagian atas, eksoftalamus, diare, rambut rontok, dan atrofi otot.5

2. Berdasarkan Klinisnya
Secara klinis pemeriksaan klinis struma dapat dibedakan menjadi sebagai berikut :
a. Struma Toksik
Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma difusa toksik dan struma nodusa
toksik. Istilah difusa dan nodusa lebih mengarah ke perubahan bentuk anatomi dimana
struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain, sementara nodusa akan
 memperlihatkan benjolan yang teraba satu atau lebih (struma multinoduler toksik).
Struma toksik menunjukkan gejala hipertiroidisme atau hipermetabolisme karena
jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.

b. Struma Non Toksik

Struma tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodusa non toksik.
Struma non toksik dibagi menjadi struma difusa non toksik dan struma nodusa non
toksik pula. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka
pembesaran ini disebut struma nodusa.4,5

Etiologi
Penyebab dari pembesaran kelenjar tiroid bisa adalah multifaktorial, seperti:

1. Defisiensi yodium
Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air
minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.
2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.
3. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang
kedelai) dan obat-obatan (misalnya : thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).5

Epidemiologi
Kasus struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki namun
dengan bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak ada. Struma dapat
menyerang penderita pada segala umur namun umur yang semakin tua akan meningkatkan
resiko penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan imunitas seseorang
yang semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia. Berdasarkan penelitian Hemminichi
K, et al yang dilakukan berdasarkan data rekam medis pasien usia 0-75 tahun yang dirawat di
rumah sakit tahun 1987- 2007 di Swedia ditemukan 11.659 orang (50,9 %) mengalami struma
non toxic, 9.514 orang (41,5 %) Graves disease, dan 1.728 orang (7,54%) struma nodular
toxic.3,4

Patofisiologi
Dalam beberapa keadaan, struma nodusa non toksik dapat terjadi akibat kekurangan
yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga
terjadi mekanisme umpan balik ke hipofisis anterior yang menstimulasi peningkatan TSH. TSH
kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar
(kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar. Akibat
kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, namun ukuran
folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.
Selain itu, struma non toksik dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital, zat kimia (zat
goitrogen) yang menghambat sintesis hormon tiroid, proses peradangan atau gangguan
autoimun seperti penyakit Graves.6

Manisfetasi Klinis
Pada umumnya, pasien struma nodosa non toksik datang berobat karena keluhan
estetika atau ketakutan akan keganasan. Biasanya penderita tidak mengalami keluhan karena
tidak ada hipertiroid atau hipotiroidisme. Sebagian kecil pasien, khususnya dengan struma
nodosa besar mengeluhkan adanya gejala seperti penekanan pada esophagus atau trakea
sehingga terasa sakit untuk menelan (disfagia), sesak napas (dispneu) dan juga suara menjadi
serak (disphonia). Biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di
dalam nodul.5,6

Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang lebih jarang dibandingkan
dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak
mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat anti
tiroid. Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum
pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari.
Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup
memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk
menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.

2. Yodium Radioaktif
Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid
sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian
yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50%. Yodium radioaktif tersebut
berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan
tubuh lainnya.
3. Pemberian Tiroksin
Hormon tiroksin (T4) diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah
operasi pengangkatan kelenjar tiroid.2,3

Pencegahan
Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah:
a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan
memasyarakatkan pemakaian garam yodium
b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut
c. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat
dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita
0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan
endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.
d. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan
dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-
0,8 cc.3

Komplikasi
Komplikasi terjadi karena pertumbuhan struma dan kompresi leher pada organ sekitarnya
sehingga menyebabkan sulit menelan, sulit bernafas dan suara serak.7

Prognosis
Prognosis baik. Biasanya, struma non toksik tumbuh sangat lambat selama bertahun-
tahun. Pertumbuhan yang cepat harus dievaluasi untuk melihat apakah pertanda suatu
keganasan.7

Kesimpulan
Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid.
Struma umumnya disebabkan oleh kurangnya diet yodium yang dibutuhkan untuk produksi
hormon tiroid. Pada kasus ini, laki-laki tersebut tidak menunjukkan gejala hiperitiroidisme dan
pada benjolan teraba 1 nodul, karena itu didiagnosa struma uninodusa nontoksik, sambil
menunggu hasil pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaanya bisa dilakukan dengan cara
pembedahan karena ada indikasi penekanan pada organ sekitar akibat benjolan.
Daftar Pustaka
1. Bickley L S. Bates guide to physical examination and history taking. 11 ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2013. P.252-3.
2. Lavin N. Manual of endocrinology and metabolism. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2009: h.451-2.
3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Jilid I. Edisi ke-6. Jakarta: Interna Publishing; 2014: h.2455-77.
4. Tanto C, Liwang F, Hanifat S, Pradipta EA. Kapita selekta kedokteran. Jakarta:
Media Aesculapius; 2014: h.799-5.
5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:
EGC; 2006: h.1225-32.
6. Gardner DG, Shoback D. Greenspans basic & clinical endocrinology. Jakarta: The
McGraw-Hill Companies; 2007: h.261.
7. Anon. Nontoxic Goiter Follow up. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/120392-followup#e5, 28 november 2017.