PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

2016-2017

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Nn. N
No. RM : 055167
Usia : 16 tahun
Tgl. MRS : 05 September 2016
Tgl. Pengkajian : 07 September 2016 dan 08 September 2016
Alamat/Telp : Tebu Raya Asri
Status Pernikahan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Pelajar
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga pasien (bibi pasien)
Kontak keluarga terdekat : 08xxxxxx

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : nyeri abdomen bagian simpisis pubis dextra pre operasi
Saat pengkajian : nyeri abdomen bagian simpisis pubis dextra post operasi

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan: saat awal keluhan yang
dirasakan, keluarga membawa pasien ke puskesmas kemudian dengan membawa SIP dr.
Vidiasari, Sp.Og untuk dirujuk ke RS Kota.

IV. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Penyakit yang pernah dialami, sebutkan diare
RIWAYAT
1) Kecelakaan : Tidak
2) Operasi : Tidak
3) Alergi Obat : Tidak
4) Alergi makanan : Tidak
5) Alergi lain-lain : Tidak
6) Merokok : Tidak
7) Alkohol : Tidak
8) Kopi : Tidak
 9) Lain-lain : Tidak
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : tidak ada

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:
X

16

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Hubungan Dekat

VI. POLA AKTIVITAS-LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Makan/minum 0 0
2. Mandi 0 0
3. Berpakaian/berdandan 0 0
4. Toileting 0 0
5. Berpindah 0 0
6. Berjalan 0 0
7. Naik tangga 0 0

Keterangan

0 : mandiri 3 : tidak mampu

1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
Alat bantu : splint
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK
No SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet Nasi, sayur, daging, bubur
dll
2 Frekuensi 2x sehari 2xsehari
teratur Tidak teratur
3 Porsi yang dihabiskan habis Tidak habis
4 Komposisi menu 1 piring Setengah piring
5 Pantangan Tidak ada Tidak ada
6 Nafsu makan Normal Turun
7 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir 54 kg 52 kg
8 Sukar menelan Tidak Tidak
9 Riwayat penyembuhan luka Cepat sembuh Cepat sembuh

VIII. POLA ELIMINASI

No SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
1 Frekuensi 3xhari 0xhari
2 Konsistensi feces Keras
3 Warna Coklat
4 Bau Ya
5 Kesulitan BAB Tidak Ya
6 Upaya mengatasinya Menunggu instruksi
dokter, jika sudah
terdengar bising usus
post operasi pasien
dianjurkan makan
bubur dan susu, agar
pergerakan usus
kembali normal
Buang Air Kecil (BAK)
1 Frekuensi 5xsehari
2 Jumlah 2 liter
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Tidak Tidak
5 Kesulitan BAK Tidak Tidak
6 Upaya Mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

No SMRS MRS
Tidur siang Jam 13.00 s/d 14.00 Jam 13.00 s/d 14.00
Nyaman setelah tidur nyaman setelah tidur
Tidur malam Jam 20.00 s/d 06.00 Jam 20.00 s/d 06.00
Nyaman setelah tidur Tidak nyaman setelah tidur
Kebiasaan sebelum tidur Ada Ada
 Keterangan: main Hp Keterangan: main Hp
Kesulitan tidur Tidak ada Ada
Keterangan: sering
terbangun jika ada suara-
suara yang terdengar
Upaya mengatasi Mendengarkan musik dari
Hp

X. POLA KEBERSIHAN
No SMRS MRS
Mandi 2xhari 1xhari
Sabun: ya Sabun: ya
Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
Keramas 1 x 2 hari 1 x 3 hari
Sampo: ya Sampo: ya
Gosok gigi 3 x hari 1xhari
pasta gigi: ya Pasta gigi: ya
sikat gigi: pribadi Sikat gigi: pribadi
kesulitan Tidak Ya
Upaya mengatasi Dengan membawa ember
dan air dekat dengan bed
pasien dibantu oelh keluarga

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambilan keputusan : sendiri dan dibantu orang lain, sebutkan : ibu kandung
pasien
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS/penyakit: biaya
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah: bercerita ke ibu
d. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit: nyeri setelah operasi sembuh

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : anak kandung
b. System pendukung : ibu/kakak/adik/teman
c. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak
d. Upaya mengatasi :

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Daerah, keterangan: bahaya Melayu Pontianak
b. Bicara : Normal
c. Afek : baik (fokus saat dikaji, tatapan mata tertuju ke perawat
saat di kaji)
 d. Tempat tinggal : bersama orang tua
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp 500.000 ( ) Rp 3 juta-5 juta
( ) Rp 1 juta-1,5 juta ( ) Rp 5 juta-8 juta
( ) Rp 1.5 juta-3 juta ( ) > Rp 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi :-

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting bagi anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS: berdoa

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum:
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : 15
c. TTV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,2 C
Pernafasan : 18 x/menit
2) Kepala & Leher
A. Kepala
Keluhan : pusing
Inspeksi : bentuk simetris
Distribusi rambut : rata
Warna kulit kepala : putih kecokelatan
Kebersihan kulit kepala : tidak bau, berketombe dan tidak berkutu
Palpasi : massa abnormal : tidak
Krepitasi :-
Nyeri tekan :-

B. Mata
Visus : - ka/- ki; lapang pandang normal
Inspeksi : bentuk simetris
Konjunctiva : anemis: -ka/-ki scela= icterik: -ka/-ki
Palpebra : edema: -ka/-ki
Perdarahan : -ka/ -ki
Pupil : (+ka/+ki) reaksi terhadap cahaya (+) iskoor
 ( / ) miosis ( ) pin point ( ka/ ki) midriasis
Tanda peradangan :-
Fungsi penglihatan : baik
Penggunaan alat bantu : tidak, ket, ( ) minus ka/-ki, ( ) plus ka/-ki

C. Hidung
Inspeksi : bentuk: simetris warna: normal
Perdarahan :-
Palpasi : nyeri tekan: -

D. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi
Warna bibir : normal
Mukosa bibir : normal
Mukosa dalam : normal
Gigi : utuh
Gusi : normal
Lidah : normal, bersih
Warna lidah : merah jambu
Pembengkakan tonsil :-
Sakit tenggorokan :-
Gangguan bicara :-

E. Telinga
Inspeksi
Bentuk : simetris
Warna : coklat kulit
Posisi : sejajar
Perdarahan : -, massa: -
Serumen : -, warna: jernih
Aroma : tidak berbau
Palpasi : nyeri : -
Gangguan pendengaran : -; alat bantu dengar: -
Tes rinne : tidak terkaji

F. Leher
Inspeksi/palpasi
Kekakuan :-
JVD :-
Deviasi trakea :-
 Pembesaran kelenjar Tiroid : -
Pembesaran kelenjar Limfe : -
Nyeri :-

3) Dada/Thorax
Inspeksi
Bentuk dada : normal
Warna kulit : normal
Kondisi kulit dada : intake
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradagan :-
Otot bantu nafas : reaksi intercostae :+
Reaksi suprasternal : -
Palpasi
Massa abnormal :-
Krepitasi :-
Nyeri tekan :-
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :

Auskultasi
JANTUNG
Aortic : terdengar Tricuspidal : terdengar
Pulmonal : terdengar Mitral : terdengar
BJ Abnormal :- , murmur/gallop/ lainnya
PARU
Suara nafas : normal
Jenis suara normal yg ditemukan : Whezzing: (-) Rhonki: (-) Rales: (-) Cakles: (-)

Perkursi
JANTUNG
Pekak/lainnya :
Batas jantung : normal
PARU
Sonor/ hipersonor/ pekak/ timpani

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
 Palpasi Edema :-
Massa abnormal :-
Nyeri :-

5) Abdomen
Inspeksi
Bentuk : normal
Bayangan vena abnormal (Caput medusae) :-
Kondisi kulit : terdapat lesi 17 cm di abdomen bagian simpisis
Pubis dextra post operasi
Palpasi
Penegangan dinding abdomen : -
Nyeri tekan :+
Massa abnormal :-
Auskultasi
Bising usus : -, pasien post op
Perkusi : tympani

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih
Labia mayora : simetris
Labia minora : simetris
Orifisium uretha : tidak terkaji
Canal inguinal : normal

7) Rectum & Anus

Inspeksi
Kondisi kulit sekitar sekital anal : normal
Hemeroid :-

8) Ekstremitas
Kontraktur :-
Deformtas :-
Edema :-
Nyeri/nyeri tekan :-
Kekuatan otot :
Reflek: Bisep : + Trisep :+
Patella :+ Achilles :+
Plantar (babinski) :+
 9) Kulit & kuku
Kulit : warna : normal
Tekstur : lembut
Jaringan parut: -
Turgor kulit : lembab suhu (akral) : hangat
Kuku : warna: merah jambu Cappilary Refill Time : <3 s
Bentuk : normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Kistektomi
b. Pemeriksaan darah
Tanggal 7 September:
Hb : 10,8
WBC : 19,5
HCT : 33,7
PLT : 283

XVIII. Dx Medis
Diagnosa Bedah : Kista Ovari
Diagnosa Pasca Bedah: Torsi Kistomi Ovari Kanan

XIX. TERAPI/PENGOBATAN
a. IVFD RL: RL D5: Nacl 1:2:1 30 tpm
b. Injeksi Cefotaxim 3x1 gr/IV (4X) skin test
c. Injeksi Ranitidin 2x1 Amp (4x)
d. Drip tramadol 100 mg/ 500 cc cairan inf (4x)
e. Injeksi Alinamin F 2x1 Amp/IV (2x)
f. Kaltropem Supp 3x1 (3x1)
g. Cek Hb post transfusi
h. BC/ 6jam s/d 24 jam post op

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKIT

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, klien mengira penyakit yang dideritanya
usus buntu

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan pulang : ke rumah

2. Transportasi pulang : motor
3. Dukungan keluarga : ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : ada
Rawat jalan ke : Frekuensi
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
Perbanyak istirahat/ kurangi aktivitas yang berlebih untuk memulihkan kondisi
setelah MRS
Perawatan luka post op
Jaga pola makan (dianjurkan tinggi protein dengan tujuan untuk mempercepat
proses penyembuhan luka operasi)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(NOC)
1. Nyeri akut b.d agen NOC NIC
cidera fisik (luka post Pain level Pain Management
operasi) nyeri 1) Memahami nyeri secara
Pain control 1) Lakukan pengkajian
komprehensif agar bisa
Confort level secara komprehensif termasuk
menentukan tindakan yang
Kriteria hasil lokasi, karakteristik, durasi sesuai
Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas dan faktor
keperawatan selama 3x24 jam presipitasi
diharapkan nyeri akut dapat 2) Observasi reaksi nonverbal dari 2) Reaksi nonverbal penting
berkurang dengan kriteria hasil: ketidaknyaman sebagai data objektif untuk
3) Gunakan teknik komunikasi evaluasi manajemen nyeri
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu
3) Teknik komunikasi teraupeutik
penyebab nyeri, mampu teraupeutik untuk mengetahui
sangat penting untuk
menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien membangun hubungan
nonfarmakologi untuk teraupeutik dengan klien
mengurangi nyeri, mancari sehingga secara psikologis
bantuan) membantu memenajemen nyeri
4) Berikan analgetic untuk 4) Sebagai tindakan farmakologis
2) Melaporkan bahwa nyeri
mengurangi nyeri untuk mengurangi nyeri
berkurang dengan menggunakan 5) Dengan tidur dapat mengurangi
manajemen nyeri 5) Tingkatkan istirahat
intensitas nyeri.
3) Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
2. Konstipasi b.d NOC NIC
penurunan perstaltik
 usus Bowel elimination Constipation/Impaction
Kriteria hasil Management
Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor tanda dan gejala 1) Untuk mengevaluasi fungsi
pencernaan/eliminasi
keperawatan selama 3x24 jam konstipasi
2) Untuk melihat fungsi
diharapkan konstipasi dapat 2) Monitor bising usus pencernaan (peristaltic usus)
berkurang dengan kriteria hasil: 3) Konsultasi dengan dokter 3) Untk menentukan tindakan
1) Mempertahankan bentuk feses tentang penurunan dan medis yang diperlukan
lunak setiap 1-3 hari peningkatan bising usus
2) Bebas dari ketidaknyamanan dan 4) Ajarkan pasien atau keluarga 4) Menjaga kesehatan pencernaan
konstipasi tentang proses pencernaan yang dengan memperbanyak makan
yang tinggi serat cth: sayur
3) Mengidentifikasi indicator untuk normal
mencegah konstipasi
4) Feses lunak dan berbentuk
3. Ansietas b.d kurangnya NOC NIC
informasi tentang Anxiety level Anxiety Reduction (penurunan
penyakit Sosial Anxiety level kecemasan)
1) Untuk mengurangi kecemasan
Kriteria Hasil 1) Gunakan pendekatan yang
pada pasien
1) Klien mampu mengidentifikasi menenangkan 2) Dengan adanya teman bicara
dan mengungkapkan gejala cemas 2) Temani pasien untuk pasien dapat berkesempatan
2) Mengidentifikasi , memberikan keamanan dan untuk bertanya tentang status
mengungkapkan dan mengurangi takut kesehatan (penyakitnya)
menunjukkan teknik untuk 3) Dorong keluarga untuk 3) Keluarga dapat menjadi
menemani anak pendukung secara emosional
mengontrol cemas
bagi klien
3) Vital sign dalam batasan normal 4) Dengarkan dengan penuh
4) Perhatian yang diberikan dapat
4) Postur tubuh, ekspresi wajah, perhatian. membuat klien merasa nyaman
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas 5) Dorong pasien untuk dengan perawat
menunjukkan berkurangnya mengungkapkan perasaan, 5) Dengan pengungkapan perasaan,
kecemasan ketakutan, persepsi ketakutan, persepsi dari klien
dapat membuat kecemasan
berkurang
 CATATAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

08.00 Memberikan analgetic untuk S: Pasien mengatakan nyeri
mengurangi nyeri dibagian abdomen
Obat: O: Keadaan umum: baik
Kaltropen supp Kesadaran: Compos mentis
Injeksi cefotaxime Pasien terlihat meringis saat
Infus Nacl tramadol 100 mg 30 dilihat luka post op
tpm TTV: TD: 110/70 mmHg
09.00 Mengkaji nyeri secara komprehensif RR: 18 x/menit
termasuk lokasi, karakteristik, durasi Nadi: 80 x/menit
frekuensi, kualitas dan faktor Suhu : 36 C
presipitasi Pengkajian nyeri:
7 September 09.10 Observasi reaksi nonverbal dari P: post operasi
2016 ketidaknyaman. Q: pasien merasakan nyeri
Nyeri akut
sobek
b.d agen
12.00 Cek TTV R: Nyeri dibagian simpisis
cidera fisik
12.05 Mengajurkan pasien tidur siang pubis dextra
(luka post
(meningkatkan istirahat) S: Skala 3
operasi)
T: nyeri datang saat ada
pergerakan (efek anastesi
pos op)
A: Masalah nyeri akut b.d agen
cidera fisik (luka post operasi)
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
08.00 Memberikan obat : S: pasien mengatakan nyeri sudah
Cefixime 2x100 mg berkurang dan sedikit pusing
8 September Asmet 3x500 mg O: Keadaan umum: baik
2016 Ranitidine tab 2x1 Kesadaran: Compos mentis
08.00 Observasi reaksi nonverbal dari TTV: TD: 100/70 mmHg
ketidaknyaman RR: 18 x/menit
 Nadi: 80 x/menit
08.15 Memberikan teknik komunikasi Suhu : 36 C
teraupeutik untuk mengetahui Pengkajian nyeri:
pengalaman nyeri pasien P: post operasi
08.20 Membantu pasien dan keluarga untuk Q: pasien merasakan nyeri
mencari dan menemukan dukungan sobek
12.00 Cek TTV R: Nyeri dibagian simpisis
pubis dextra
S: Skala 2
T: nyeri datang saat ada
pergerakan (efek anastesi
pos op)
A: Masalah nyeri akut b.d agen
cidera fisik (luka post operasi)
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
07.00 Memberikan obat :
Cefixime 2x100 mg S: pasien mengatakan nyeri pada
Asmet 3x500 mg luka post op sudah berkurang dari
Ranitidine tab 2x1 hari kemaren
08.00 Edukasi sebelum pasien pulang: O: Keadaan umum: baik
Kesadaran: Compos mentis
Perbanyak istirahat/ kurangi
TTV: TD: 110/80 mmHg
9 September aktivitas yang berlebih untuk
RR: 18 x/menit
2016 memulihkan kondisi setelah MRS
Nadi: 80 x/menit
Perawatan luka post op
Suhu : 36,5 C
Jaga pola makan (dianjurkan tinggi A: Masalah nyeri akut b.d agen
protein dengan tujuan untuk cidera fisik (luka post operasi)
mempercepat proses penyembuhan teratasi
luka operasi) P: intervensi selesai
DIAGNOSA TANGGAL WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
09.00 Memonitor tanda dan gejala
konstipasi.
10.00 Memonitor bising usus.
Bising usus: belum terdengar (efek S: Pasien mengatakan belum ada
anastesi post op) BAB SMRS
11.00 Mengkonsultasi dengan dokter tentang O: Keadaan umum: baik
penurunan dan peningkatan bising Kesadaran: Compos mentis
usus. TTV: TD: 100/70 mmHg
7 September Hasil: saran dokter jika sudah RR: 18 x/menit
2016 terdengar bunyi bising usus pasien Nadi: 80 x/menit
boleh makan (bubur dan susu) Suhu : 36 C
Konstipasi 12.00 Cek TTV A: Masalah konstipasi b.d
b.d Memonitor bising usus. penurunan peristaltic usus
penurunan Hasil bising usus sudah terdengar. belum teratasi
peristaltic Hasil: 6x/menit P: lanjutkan intervensi
usus 13.00 Mengajarkan pasien dan keluarga
tentang proses pencernaan yang
normal

S:
8 September 12.00 Cek TTV O:
2016 13.00 Menganjurkan pasien mengkonsumsi A:
susu entrasol sesuai usia pasien P:
S:
9 September O:
2016 A:
P: