CLINICAL PATHWAY FORM

Hernia Inguinalis

Nama Pasien : _____________________

Jenis kelamin : _____________________
Umur/Tanggal Lahir : _____________________
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama : Hernia inguinalis rep
* Penyakit penyerta : : Tanpa peny penyerta
* Komplikasi : Tanpa Komplikasi
Tindakan : Herniotomi,hernioraphi

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

1. PEMERIKSAAN KLINIS
Dokter UGD dan atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto

ELEKTROMEDIK

EKG
4. KONSULTASI Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent

* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Antibiotik
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam

Anti nyeri
Ketorolak tid
Anti muntah
Ondancetron bid

Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa

Herniotomi,hernioraphy
11. TINDAKAN
IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus dan luka op

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK
15. RENCANA PULANG/ EDUKASI

Penjelasan mengenai perkembangan penyakit

berkaitan terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol

Tapaktuan,
Pelaksana Verifikasi :

(____________________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
 BLUD RSUD Dr.H.YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN
BB : ______ Kg No. RM : _______________
TB : ______ cm
Tgl. Masuk RS : ________________
Tgl. Keluar RS : ________________
Kode ICD X K.40.9
RENCANA RAWAT

Kode ICD IX CM 53.2 Varians

HARI KE
1 2 3 4 5 6
N AWAY TAPAKTUAN
__________

3 hari

: Ya / Tidak

KETERANGAN VARIANS
7

Usia > 40 Th

Usia > 40 th

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM
LOGO & NAMA RS
Apendisitis

Nama Pasien : _____________________BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
: _____________________TB : ______ cm
: _____________________Tgl. Masuk RS
Tgl. Keluar RS
: Apendisitis Akut Kode ICD X K.35 Rencana Hari rawat
: Tanpa peny penyerta
: Tanpa komplikasi
: Apendektomi Kode ICD IX C 47.09 Varians

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter IGD dan atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Fungsi ginjal (ureum,creatinin)

3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto

ELEKTROMEDIK

EKG
4. KONSULTASI Dokter Bedah (umum)
Dokter Anestesi
Dokter Internis
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi :
Lembar Edukasi
Informed Consent

* Administrasi Keuangan
8. PROSEDUR
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENT Antibiotik
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti nyeri
Ketorolak t.i.d
Anti muntah
Ondancetron b.i.d

Obat Anestesi
Midazolam, IV: 0,1-0,4 mg/kg
 Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg

Cairan Infus Ringer Laktat, Nacl, Dextrose 5%

Obat Oral Cefadroksil 500 mg 3X1 tab = 12

Roboransia 1X1 tab = 6
Ranitidine 2X1 tab = 6
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10
10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa

11. TINDAKAN Apendektomi

IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam

12. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring 14 kebutuhan pasien
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus dan luka op

13. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri daerah operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi
Lama rawat Sesuai PPK

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI
Penjelasan mengenai perkembangan
penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien

Surat pengantar kontrol

Karawang,.

Pelaksana Verifikasi:
(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
GO & NAMA RS

o. RM : _______________

: 3 Hari

: Ya / Tidak

KETERANGAN VARIANS
6 7

Usia > 40 Th
Usia > 40 th

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.

Tergantung pilihan
GA atau Regional Anestesi

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi sesuai

kondisi pasien