Lampiran 1

Contoh Form Identifikasi Dan Pengendalian Limbah Medis Dan Limbah B3

Logo RS CONTOH FORM IDENTIFIKASI DAN PENGENDALIAN LIMBAH MEDIS DAN LIMBAH B3 No. Form dan
Tanggal
Nama RS Pengisian Form
RS. ."

Bentuk Cara pengendalian

Jenis Limbah Medis dan
No. Area Jumlah Cara Keterangan
Limbah B3 Fasilitas Penanganan
Pengemasan
1 2 3 4 5 6 7 8
IFS (Instalasi Farmasi)

1 Produksi Limbah Medis (Non Kanker):

Benda tajam : spuit, needle, ampul 5 jenis Padat wadah pembuangan Sharp Container Dilakukan setiap selesai
dan vial bekas, tutup vial dilapisi dengan plastik pencampuran obat non kanker

Benda tidak tajam : Kassa, alkohol 7 jenis Padat masukan ke dalam Bak limbah medis Dilakukan setiap selesai
swab, APD disposible : sarung bak limbah medis pencampuran obat non kanker
tangan, masker , sarung kaki, topi

Limbah B3 (Kanker):
Benda tajam : spuit, needle, ampul 5 jenis Padat wadah pembuangan Sharp Container Dilakukan setiap selesai
dan vial bekas, tutup vial dilapisi dengan plastik pencampuran obat kanker
dan diberi label
"Limbah Obat
Kanker"

Benda tidak tajam : Kassa, alkohol 7 jenis Padat masukan ke dalam Bak limbah obat kanker (ungu) Dilakukan setiap selesai
swab, alas kemoterapi, APD bak limbah obat pencampuran obat kanker
disposible : sarung tangan, masker , kanker, dan diberi
sarung kaki, topi label "Limbah Obat
Kanker"
IPA (Instalasi Patologi Anatomi dan Pemulasaraan Jenazah)
Sewage, Plastik APD (Sarung tangan, masker,
1 R. Sitologi Cairan Infeksius 1 L Cair
Kuning jas lab.)

Jarum Suntik Perbuah Padat Sharp Container Sda

Limbah bahan kimia B3 500 ml cair Sewage Sda

Sewage, Plastik
2 R. Potong Cairan Infeksius 10 L Cair Sda
Kuning
Pisau bedah/Aesculaps Perbuah padat Sharp Container Sda

Limbah bahan kimia B3 100 ml cair Sewage Sda

3 R.PA Limbah bahan kimia B3 500 ml cair Sewage Sda

R.Imunologi Limbah bahan kimia B3 500 ml cair Sewage Sda

R. Histokimia Limbah bahan kimia B3 500 ml cair Sewage Sda

R. Lemari Asam Limbah bahan kimia B3 500 ml cair Sewage Sda

ISB (Instalasi Sterilisasi Sentral dan Binatu)

1 R. Cuci Unit Binatu Pempers 7 Kg Padat Menggunakan plastik TPS, APD masker, sarung
kuning dengan label tangan
dan diikat kuat

2 R. Cuci Unit Binatu Plastik bekas linen kotor 125 lembar Padat Menggunakan plastik TPS, APD masker, sarung
kuning dengan label tangan
dan diikat kuat

3 R. Cuci Unit Binatu Jarum suntik Sedikit Padat Menggunakan plastik TPS, APD masker, sarung Tidak menggunakan sharp
kuning dengan label tangan container karena sangat sedikit
dan diikat kuat

4 R. Cuci Unit Binatu Air cucian 750 liter cair IPAL

5 CSSD Larutan presept 50 liter cair IPAL

LTB (Litbang)
1 Lab.Biologi Darah ML cair dibilas dengan air TPS, APD masker, sarung
Molekuler disaluran dalam tangan
wastafel
2 Lab.Kultur Jaringan Bahan kimia ML cair dibilas dengan air TPS, APD masker, sarung
disaluran dalam tangan
wastafel
3 R.pencucian alkes Blue tip.orange tip,white tip 0,5 kg padat Menggunakan TPS, APD masker, sarung Tidak dibuang karena barang
kantong plastik biasa tangan tersebut masih dapat dipakai
dan dicuci serta di sterilisisasi
dgn autoclave
tabung eppendorf 0,5 kg padat Menggunakan TPS, APD masker, sarung sda
kantong plastik biasa tangan
Jarum suntik 0,5 kg padat Menggunakan TPS, APD masker, sarung sda
kantong plastik tangan
kuning
4 Lab.Mikrobiologi Media agar 0,5 liter cair dibilas dengan air TPS, APD masker, sarung
disaluran dalam tangan
wastafel
Petridish kaca 0,5 kg padat dibilas dengan air TPS, APD masker, sarung Tidak dibuang karena barang
disaluran dalam tangan tersebut masih dapat dipakai
wastafel dan dicuci serta di sterilisisasi
dgn autoclave
petridish plastik 0,5 kg padat dibilas dengan air TPS, APD masker, sarung
disaluran dalam tangan
wastafel lalu di buang
memakai plastik
kuning