KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama :

2. Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. Status Menikah
1. Belum Menikah
2. Menikah
3. Cerai

4. Umur ..............................tahun
5. Pendidikan tertinggi 1. Tidak Sekolah
2. Tidak tamat SD
6. Tidak tamat SMA/sederajat
7. Tamat SMA/ sederajat

3. Tamat SD/ sederajat 8. Tidak tamat Perguruan Tinggi
4. Tidak tamat SMP/sederajat 9. Tamat Perguruan Tinggi
5. Tamat SMP/ sederajat
6. Pekerjaan utama 1. Pengobat 5. Pedagang
2. PNS/TNI/ Polri 6. Jasa (mis: tukang ojek,Tukang Pijit,dll)
3. Petani 7.Pegawai Swasta
4. Nelayan 8. Lainnya sebutkan........................................

D. PENGOBATAN

1. Apakah (INFORMAN) mempunyai pengetahuan tentang pengobatan tradisional 1. Ya

yang menggunakan tumbuhan obat? 2. Tidak SELESAI
2. Darimana pengetahuan tersebut (INFORMAN) diperoleh? (Bacakan butir a sampai h)
Isikan kode 1 = YA 2 = TIDAK

a. Kakek/ Nenek c. Keluarga e. Pendidikan formal g. Pengalaman

b. Orang tua d. Teman f. Pendidikan non formal h. Lainnya sebutkan ....................
3. Apakah (INFORMAN) mempunyai keterampilan meramu obat tradisional 1. Ya
menggunakan tumbuhan ? 2. Tidak
4. Darimana keterampilan tersebut (INFORMAN) diperoleh? (Bacakan butir a sampai h)
Isikan kode 1 = YA 2 = TIDAK

a. Kakek/ Nenek c. Keluarga e. Pendidikan formal g. Pengalaman

b. Orang tua d. Teman f. Pendidikan non formal h. Lainnya sebutkan ....................
1. 0 orang (tidak praktek)
2. 1 5 orang
5. Berapa jumlah orang yang dilayani setiap bulan?
3. 6 10 orang
4. > 11 orang
1. Ya
6. Apakah (INFORMAN) menggunakan metode pengobatan yang lain selain ramuan
Tumbuhan obat ?
2. Tidak
7 Metode lain yang digunakan Isikan kode 1 = YA 2 = TIDAK

a. Akupunktur c. terapi spiritual e. Terapi Patah Tulang

b. Pijat d.Supranatural f. Lainnya sebutkan................................................................

1
8. Darimana (INFORMAN) memperoleh keterampilan pengobatan tersebut? (Bacakan butir a sampai h)
Isikan kode 1 = YA 2 = TIDAK

a. Kakek/ Nenek c. Keluarga e. Pendidikan formal g. Pengalaman

b. Orang tua d. Teman f. Pendidikan non formal h. Lainnya sebutkan ....................

2
 RAMUAN PENGOBATAN

No RAMUAN UNTUK ....................................

GEJALA ............................................................................................................................
Komposisi Asal Tumbuhan Cara Lama Digunakan sbg
Nama Ramuan Nama Tumbuhan Budiday Dosis Cara Penyiapan pemakaia frekuensi Pengobatan nomor stiker
Bagian Lokasi n (hari) tumbuhan
a
2
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lokal Latin

Kode kolom 3 Kode kolom

Kode kolom 4 Kode kolom 8 Kode kolom 11
5
1. Daun 3. Akar 5. Kulit Batang 7. Buah 9. Umbi 11. Rimpang 13. Eksudat 1. Hutan 3. Sawah 5. Rawa 7. Tepi sungai 1. Ya
1. Dalam 2. Luar 3. Hirup 1. Ya 2. Tidak
2.Batang 4. Bunga 6. Kulit buah 8. Daging buah 10. Biji 12. Herba 14. Lainnya 2. Pekarangan 4. Pantai 6. Ladang/kebun 8. Beli 2. Tidak