PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN ULU MUSI

DESA PADANG TEPONG
Alamat: Jl. Raya Padang Tepong Kecamatan Ulu Musi

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 470/ /PT/UM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : Aprizan
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Padang Tepong kecamatan ulu musi kabupaten empat lawang. 31594

Menerangkan bahwa :
NIK : 1611034911000001
Nama : Nepri Herika
Tempat/ Tanggal Lahir : Padang Tepong, 12-11-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Padang Tepong
RT/RW :-
Desa/ Kel : Padang tepong
Kecamatan : Ulu Musi
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Kewarganegaraan : WNI

Penduduk tersebut diatas benar bertempat tinggal dan berdomisili di wilayah desa Padang
Tepong sesuai Alamat yang tertulis di atas.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dan dipergunakan sebagai surat keterangan domisili
.
Padang Tepong, 2017
Kepala Desa

Aprizan