KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KONSUMSI

VITAMIN A
DI PUSKESMAS KECAMATAN PALMERAH
TAHUN 2017

No responden :
Tanggal wawancara :
a) Nama :
b) Tanggal melahirkan :

Identitas Responden
1. Umur 1. <20 tahun
2. 20-35 tahun
3. >35 tahun
2.Parietas 1. Anak Pertama
2. Anak ke dua
3. Lebih dari tiga
3.Pekerjaan 1. Pegawai Negeri Sipil
2. Pegawai Swasta
3. Wirausaha
4. Tidak bekerja
4.Pendidikan 1. Tidak Tamat Sekolah
2. Tamat Sekolah Dasar
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Tamat Akademi
6. Tamat Perguruan Tinggi

Pengetahuan Responden dalam mengkonsumsi kapsul vitamin A

Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling
sesuai
1) Gejala awal kekurangan vitamin A adalah
a) Sakit mata (1) b) Pusing (0) c) Rabun senja/rabun Ayam (2)
2) Petugas kesehatan akan memberikan suplemen vitamin A dalam bentuk
a) Sirup (1) b) Kapsul (2) c) Pil (0)
3) Berapa jenis kapsul vitamin A yang ibu ketahui
a) Satu (1) b) Dua (2) c) Tiga (0)

1
4) Warna yang terdapat pada kapsul vitamin A yaitu
a) Kapsul vitamin A bewarna kuning dan merah (1)
b) Kapsul vitamin A bewarna merah dan biru (2)
c) Kapsul vitamin A bewarna hijau dan kuning (0)
5) Kapsul vitamin A berwarna merah diberikan kepada
a) Ibu hamil (0) b) Ibu nifas (2) c) Balita (1)
6) Kapsul vitamin A tidak boleh diberikan kepada
a) Ibu hamil (2) b) Ibu nifas (0) c) Ibu pasca nifas (1)
7) Ibu nifas akan mendapatkan kapsul vitamin A di
a) Posyandu (1) b) Puskesmas (2) c) Rumah (0)
8) Manfaat kapsul vitamin A bagi ibu nifas adalah
a) Mencegah infeksi, pertumbuhan bayi, meningkatkan kualitas ASI (2)
b Meningkatkan daya tahan tubuh ibu (1)
c) Meningkatkan keluarnya ASI (0)
9) Manfaat kapsul vitamin A yang dikonsumsi ibu nifas terhadap bayi yang berusia
0-6 bulan
a) Meningkatkan pertumbuhan bayi,daya tahan tubuh bayi dan perkembangan
bayi(2)
b)Agarbayi gemuk, kuat, sehat (1)
c) Agar bayi dapat segera kenyang (0)
10) Kapsul vitamin A dapat memenuhi kebutuhan vitamin A untuk
a) Ibu menyusui dan bayi selama 2 tahun (0)
b) Ibu selama menyusui dan bayi selama 6 bulan (2)
c) Ibu selama nifas dan menyusui (1)
11) Manfaat pemberian 1 buah kapsul vitamin A untuk ibu nifas adalah
a) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI (1)
b) Meningkatkan kandungan vitamin A ibu selama 2 bulan pertama. (2)
c) Meningkatkan kandungan vitamin A ibu selama 6 bulan pertama (0)
12) Manfaat pemberian kapsul vitamin A kedua kepada ibu nifas adalah

2
 a) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI selama 6 bulan
pertama (2) b) Meningkatkan kandungan vitamin A vitamin A didalam ASI
(1)
c) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI selama 12 bulan
pertama (0)
13) Akibat dari pemberian vitamin A yang berlebihan pada ibu nifas
a) Racun bagi tubuh (1)
b) Pusing, sakit kepala dan membuat racun bagi tubuh(2)
c) Meningkatkan daya tahan tubuh (0)
14) Akibat paling membahayakan yang ditimbulkan dari kurang vitamin A
a) Kebutaan/xeropthalmia (2) b) Rabun senja (1) c) Buta warna (0)

15) Kekurangan vitamin A identik dengan penyakit

a)Kebutaan / Xeropthalmia (2) b) Buta warna (0) c) Sakit mata (1)
16) Tenaga kesehatan yang diperbolehkan memberikan kapsul vitamin A kepada ibu
nifas
a) Kader (1) b) Bidan (2) c) Apoteker (0 )
17) Kebutuhan vitamin A bayi berusia 0-6 bulan berasal dari
a) Susu formula (0) b) Air Susu Ibu(ASI) (2) c)
Makanan ibu(1)
18) Berapa banyak kapsul vitamin A yang harus di konsumsi ibu selama masa nifas
a) satu buah kapsul (1) b) Dua buah kapsul (2)
c)Tigabuah kapsul
19) Kapan ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A pertama
a) Segera setelah melahirkan (2)
b) Kunjungan bidan atau petugas kesehatan pertama (1)
c) Minggu ke tiga setelah melahirkan (0)
20) Kapan ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A yang kedua ketika
a) 24 jam setelah konsumsi kapsul vitamin A pertama (2)
b) Hingga 4 minggu pertama setelah melahirkan (1)

3
 c) Tidak tahu (0) 6 bulan setelah melahirkan (0)
21) Bidan memberikan kapsul vitamin A pertama paling lama kepada ibu nifas
pada saat
a) Kunjungan nifas II (2)
b) Kunjungan nifas III (1)
c) Kunjungan nifas IV (0)
22) Bidan memberikan kapsul vitamin A kepada ibu nifas pada saat
a) Kunjungan nifas II (2)
b) Kunjungan nifas III (1)
c) Kunjungan nifas IV (0)

Sikap Responden dalam mengkonsumsi kapsul vitamin A

Pilihlah jawaban Setuju atau Tidak Setuju dengan cara menceklis/contreng ()
pada kolom yang telah disediakan.
Predisposing (Sikap)
NO Pernyataan SS S TS STS
1 Setiap ibu perlu mengkonsumsi makanan yang 1 2 3 4
mengandung vitamin A
2 Menurut ibu, ibu yang sedang hamil memiliki 1 2 3 4
kebutuhan vitamin A lebih tinggi dari ibu yang
sedang nifas
3 Setiap bidan harus membawa kapsul vitamin A 4 3 2 1
ketika menolong persalinan
4 Menurut ibu, apabila melahirkan di rumah maka 1 2 3 4
seorang ibu nifas tidak perlu mendapatkan kapsul
vitamin A
5 Agar dapat mengetahui manfaat kapsul vitamin A, 4 3 2 1
maka ibu nifas harus mendapat informasi kapsul
vitamin A.
6 Setiap ibu bertanya kepada petugas kesehatan guna 4 3 2 1
mengetahui banyak hal tentang kapsul vitamin A
7 Menurut ibu, bayi ibu akan mendapat kebutuhan 1 2 3 4
vitamin A dari susu formula dan makanan
8 Menurut ibu, karena kebutuhan yang tinggi akan 1 2 3 4
vitamin A maka ibu nifas harus mengkonsumsi 3
kapsul vitamin A
9 Menurut ibu, kapsul vitamin A hanya untuk 1 2 3 4
meningkatkan kesehatan si ibu saja

4
 10 Ibu nifas mengkonsumsi kapsul vitamin A dalam 24 4 3 2 1
jam setelah melahirkan
11 Ibu nifas mengkonsumsi kapsul vitamin A yang kedua 4 3 2 1
24 jam sesudah mengkonsumsi kapsul vitamin A
pertama
12 Konsumsi kapsul vitamin A dapat meningkatkan 4 3 2 1
kandungan vitamin A didalam ASI
13 Menurut ibu, yang konsumsi kapsul vitamin A 2 1 2 3 4
buah tidak dapat memenuhi kebutuhan vitamin A
bayi selama 6 bulan
14 Bayi hanya mendapat vitamin A dari Air Susu 4 3 2 1
Ibu(ASI)
15 Ibu nifas meminta kapsul vitamin A jika bidan belum 4 3 2 1
memberikan pada saat kunjungan nifas

Keterangan : SS = Sangat Setuju

S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

Perilaku Responden dalam mengkonsumsi kapsul vitamin A

1) Berapa banyak kapsul vitamin A yang telah ibu dapatkan

a) Satu (1) b) Dua (2)
c) Belum mendapat (0)
2) Kapan ibu pertama kali mendapatkan kapsul vitamin A
a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah (1)
b) Segera setelah melahirkan (2)
c) Tidak mendapat (0)
3) Kapan ibu mendapat kapsul vitamin A yang ke dua
a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah ke empat kali (1)
b) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah kedua dan ketiga (2)
c) Tidak mendapat (0)
4) Makanan apa yang mengandung banyak vitamin A yang ibu konsumsi
a) wortel, daging ayam, tomat masak (1)
b) daun katuk, hati sapi, daun pepaya (2)
c) sayur kangkung, ikan, buah pisang (0)
5) Berapakali dalam sehari ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung
vitamin A
a) 1 kali dalam sehari (1)

5
b) 3 kali dalam sehari (2)
c) tidak mengkonsumsi (0)