FORMAT PEMANTAUAN EVALUASI POS KESEHATAN DESA ( POSKESDES)

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Bulan/ Tahun :

NO KRITERIA YA TIDAK
Indikator Masukan
1 Adanya Kepengurusan Poskesdes
2 Sarana bagunan poskesdes
3 Sarana Perlengkapan Poskesdes
4 Kader
5 Tenaga Kesehatan (Bidan)

Indikator Proses
1 Buka Setiap Hari
2 Adanya Sistem Surveilans berbasis masyarakat
3 Adanya Sistem Kegawat Daruratan dan bencana
4 Adanya Kegiatan Kunjungan rumah untuk PHBS dan Kadarzi
ADA TIDAK
Indikator Keluaran
1 Catatan cakupan Ibu hamil dilayani (K4)
2 Catatan LINAKES
3 Catatan Kunjungan Pokesdes
4 Catatan Kunjungan neonatus (KN2)
5 Catatan Cakupan ASI Eksklusif
6 Catatan Cakupan Imunisasi
7 Catatan cakupan Keluarga yang dibina
a PHBS RT
b Sadar Gizi
8 Catatan Jumlah Kasus Kesakitan
9 Catatan Jumlah Kasus Kematian

Cidahu.....................
Mengetahui Pelaksana
Kepala UPTD Puskemas Promkes

................................ ................................
NIP NIP
FORMAT PEMANTAUAN EVALUASI POS KESEHATAN DESA ( POSKESDES)

Kabupaten
Kecamatan
Desa
Bulan/ Tahun