BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 1 Oktober 1980
Usia : 86 tahun
Alamat : Karangrejo, Kab. Tulungagung
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 1 Februari 2017; Jam: 14.57

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri pada pinggul kanan
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh demam sejak 6 hari yang lalu. Demam dirasakan naik dan turun.
Periode naik dan turun tidak teratur. Sebelum demam pasien mengatakan menggigil, kemudian
demam tinggi. Setelah itu pasien merasa demamnya turun dan berkeringat banyak. Pasien
mengatakan nyeri kepala dan merasa mual dan muntah. Pasien mengeluh nyeri seluruh badan
saat demam.
Pasien juga mengeluh mata menjadi kuning. Mata kuning timbul semakin memberat
seiring dengan demam. Selain pada mata pada telapak tangan juga menjadi kuning. Pasien
merasa tidak nyaman pada perut dan merasa perutnya mengeras. Air kencing pasien berubah
warna menjadi kecoklatan dan pekat, namun jumlahnya tidak berkurang.
Pasien baru pulang dari Papua sekitar 10 hari yang lalu. Pasien bekereja sebagai kuli
bangunan. Selama disana pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat
pencegahan malaria.. Keluhan kejang disangkal, gangguan kesadaran disangkal, keluar
pendarahan disangkal, BAB hitam atau muntah kehitaman disangkal dan sesak nafas disangkal.

Riwayat Rujukan dan Pengobatan Sebelumnya:

Pasien rujukan dari puskesmas Sendang. Pasien dirujuk dengan Demam, anemia dan
trombositopenia. Sebelumnya pasien MRS di Papua selam 3 hari. Pasien telah diterapi:
RL 500 cc
Inj. Ranitidine
Inj. Vincilin
Inj. Diphenhidramin
Tab Omeprazole 2x1
Tab. Antasid 3x1
Saat dirujuk ke RSUD dr Iskak pasien dalam kondisi stabil. TD 110/70. Nadi 84x permenit dan
suhu 36,50 C

Riwayat penyakit lain saat ini:

Pasien tidak sedang sakit. Pasien juga tidak mengkonsumsi obat-obatan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah demam sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan pernah menderita
malaria, namun pasien tidak diberitahu jenis malaria apa. Riwayat kelainan darah sebelumnya
disangkal. Riwayat transfusi darah disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga pasien tinggal di Jawa. Tidak ada anggota keluatga pasien yang pernah
menderita penyakit yang sama. Tidak ada keluarga pasien yang menderita darah tinggi, kencing
manis dan riwayat penyakit lain yang berkaitan dengan pembekuan darah.

Riwayat Sosial:
Pasien merupakan pekerja proyek bangunan. Satu bulan yang lalu berangkat ke Papau
untuk mengrjakan proyek. Selama disanya hamper semua pekerja proyek (sekitar 50 orang)
terkena malaria. Pasien beserta ke-6 orang temanya dari Tulungagung dan Trenggalek juga
mengalami gejala malaria dan pulang ke Jawa Timur.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit : tampak sakit ringan
Gizi : kesan gizi cukup
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 169 cm
Skore nyeri :3
Tanda-tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
Pernafasan : 24 kali per-menit
Frekuensi Nadi : 90 kali per-menit, teratur, kuat angkat
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Suhu : 37,8o C

KEPALA DAN LEHER

Inspeksi: rambut, bentuk kepala, bengkak I: Rambut dalam batas normal. Konjunctiva
konjunctiva, perdarahan konjinctiva, tampak anemis dan skelara ikterik. Epitaksis
konjinctiva anemis, sklera ikterik, epistaksis, (-), gum bleeding (-)
gum bleeding, sikatrik, pembengkakan. P: Tidak terdapat pembengkakan kelenjar
Palpasi: kelenjar limfe, pembengkakan, limfe, trakea di tengah.
trakea. P: JVP flat, kaku kuduk (-)
Pemeriksaan: JVP, kaku kuduk Kesimpulan : Anemis (+) Icterus (+)
TORAKS
PARU-PARU I: gerakan nafas simetris
Inspeksi: simetri, gerakan, respirasi, irama, P: fremitus vocal D=S
payudara, tumor
P: perkusi
Palpasi: gerakan, fremitus fokal
Perkusi: resonansi Sonor Sonor
Auskultasi: suara nafas, rhales, rhonki, Sonor Sonor
wheezing, bronkofoni.
Sonor Sonor
A:
suara ronchi wheezing
nafas

v v - - - -
v v - - - -
v v - - - -
Kesimpulan : dalam batas normal
JANTUNG
Inspeksi: iktus I: Ictus tidak tampak
Palpasi: iktus, thrill P: ictus teraba di ICS V, MCL sinistra
Perkusi: batas kiri, batas kanan, pinggang P: batas kanan jantung kesan normal
jantung
 Auskultasi: denyut jantung (frekuensi, A: S1, S2 tunggal, reguler, murmur -, gallop
irama) S1, S2, S3, S4, gallop, murmur, -
ejection click, rub Kesimpulan : dalam batas normal
ABDOMEN
Inspeksi: kontur, striae, sikatrik, vena I: tidak terdapat kontur, striae, sikatrik, vena
Palpasi: nyeri, defans/rigiditas, massa, hati, P: soepel, terdapat nyeri tekan (+) pada LUQ,
limpa, ginjal rigiditas, massa, limpa teraba S3. Hepar tidak
Perkusi: resonansi, shifting dullness, teraba.
undulasi P: resonansi timpani, shifting dullness -, tidak
Auskultasi: peristaltic usus, bruit, rub terdapat undulasi, liver tidak teraba
A: bising usus normal
Kesimpulan : Nyeri tekan (+),
Spleenomegali (+)
EKSTREMITAS
Inspeksi: simetri, merah, pucat, sianosis, I: ekstremitas atas dektra-sinistra dalam batas
ptekie, purpura, ekimosis, perdarahan di luka normal. ekstremitas bawah dexxtra dalam
bekas gigitan, edema, deformitas, , ulkus, batas normal.
varises, kuku, gerak sendi.
Palpasi: nyeri tekan, panas, edema, denyut P: akral hangat, kering, merah, CRT < 2dtk
nadi perifer, CRT
Edema:
- -
- -

Kesimpulan: dalam batas normal

GENITALIA Tidak Dievaluasi
ANUS Tidak Dievaluasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
20 Januari 2017 pukul 19.01 di IGD Yellow Zone
Darah Lengkap
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 7,0 g/dL 13,0 - 18,0
RBC 2,38 106/uL 4,50 - 6,20
HCT 20,0 % 40,0 - 54,0
MCV 84,0 fL 81,0 - 99,0
MCH 29,4 Pg 27,0 - 31,0
MCHC 35,0 g/dL 33,0 - 37,0
WBC 6,26 103/uL 4,0 - 10,0
EO% 0,8 % 0 - 4,0
BASO% 0,2 % 0 - 1,0
NEUT% 73,6 % 50,0 - 70,0
LYMPH% 15,0 % 20,0 - 40,0
 MONO% 10,4 % 2,0 - 8,0
PLT 66 103/uL 150 - 450
KIMIA DARAH
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
ICT Malaria Positif P. - negatif
falciparum

WORKING DIAGNOSIS
Malaria

TATALAKSANA DI IGD
Tatalaksana pasien di IGD meliputi Primary Survey (sebelum anamnesis):
A Airway
Jalan nafas pasien bersih.
B Breathing
Gerakan dada simetris, frekuensi nafas: 24 x/menit, teratur
C Circulation
Akral hangat kering merah, capillary refill time < 2 detik, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi
90x/menit, reguler

D - Disability
GCS 456, pupil isokor, reflek cahaya +/+

E - Exposure
Dalam batas normal

Planning Terapi:
- Loading RL 500 cc
- Drip paracetamol 1 gram
- Inj. Ranitidine 50 mg
- DHP
- Bila Hb turun tranfusi

Planning Monitoring:
- Keluhan Pasien
 - Tanda-Tanda Vital
- Cek Ulang Darah Lengkap (DL Serial) tiap 24 jam
- Pasien dirawat inapkan di ruang Virtual

FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

Waktu S O A P
21/1/17 Demam masih KU lemah Malaria Injeksi
naik turun. T=100/60mmHg falciparum - Drip paracetamol
Pasien merasa N=88x/mnt 3x1 gram
sedikit mual, RR=20x/mnt - Inj. Ranitidine 2x50
tidak mau Suhu=38,40C mg
makan. Nyeri
perut (+), nyeri Hb: 7,0 PO:
kepala (-). PLT: 66.000 - Tab primaquin 1x1
Keluhan lemas tablet (stok kosong)
mulai berkurang - Tab Artemisin 4x1
(stok kosong)
- Tab Amodiaquin
4x1 (stok kosong)

22/1/17 Pasien KU lemah Malaria Injeksi

mengatakan T=110/70mmHg falciparum - Drip paracetamol
masih demam N=84x/mnt 3x1 gram
naik turun. RR=20x/mnt - Inj. Ranitidine 2x50
Kepala sedikit Suhu=36,50C mg
pusing. Lemas - Tranfusi PRC
(+). Sulit kencing Hb: 6,2 sampai Hb 8.0
PLT: 92.000

PO:
- Tab primaquin 1x1
tablet belum ada)
- Tab Artemisin 4x1
(belum ada)
- Tab Amodiaquin
4x1 (belum ada)
23/1/17 Pasien KU lemah Injeksi
mengatakan T=110/70mmHg - Drip paracetamol
masih demam. N=80x/mnt 3x1 gram
Badan lemas RR=18x/mnt - Inj. Ranitidine 2x50
berkurang. Mual Suhu=37,20C mg
muntah (-) - Tranfusi PRC 2
Hb: 5,0 labu sampai Hb 8.0
PLT: 116.000
PO:
- Tab primaquin 1x1
tablet
- Tab Artemisin 4x1
(H-1)
- Tab Amodiaquin
4x1 (H-1)
24/1/17 Pasien KU lemah Malaria Injeksi
mengatakan T=100/60mmHg falciparum - Drip paracetamol
demam sudah N=82x/mnt 3x1 gram
turun. Kencing RR=20x/mnt - Inj. Ranitidine 2x50
berwarna kuning. Suhu=37,0 0C mg
Mual muntah - Tranfusi PRC 2
hilang. Mengeluh Hb: 5,0 labu sampai Hb 8.0
perut terasa PLT: 111.000
sebah PO:
- Tab primaquin 1x1
tablet
- Tab Artemisin 4x1
(H-2)
- Tab Amodiaquin
4x1 (H-2)
25/1/17 Pasien KU lemah Malaria Injeksi
mengatakan T=110/70mmHg falciparum - Drip paracetamol
sudah membaik. N=88x/mnt 3x1 gram
Bisa kencing RR=20x/mnt - Inj. Ranitidine 2x50
dengan Suhu=36,30C mg
lancar.Perut tidak
nyeri Mual PO:
muntah (-) - Tab primaquin 1x1
tablet
- Tab Artemisin 4x1
(H-3)
- Tab Amodiaquin
4x1 (H-3)

Obat Jalan:
Tab primaquin 1x1
(selama 14 hari)