SMAN1Bekasi

Rev.:0/051009 FMADM39

SURATPERNYATAANORANGTUA/WALI
SISWABARU
SMANEGERI1KOTABEKASI

Sayayangbertandatangandibawahini:
1. Namaorangtua/walisiswa : .
2. Pekerjaanorangtua/walisiswa : .
3. Alamatorangtua/walisiswa :.
RTRW.
4. NomorTelepon/HP : .
5. NamaSiswa : .
6. Jeniskelamin : .
7. Diterimadikelas : .
8. HubunganKeluarga : .

Bahwa selaku orang tua/ wali dari siswa bernama :

Kelas SMA Negeri 1 Kota Bekasi saya :
1. Bersediamembimbingdanmengawasicalonsiswatersebutdiatasuntukmentaatidanmematuhi
kegiatansekolah,pelaksaaanwiyatamandaladantatatertibsekolah.
2. Siswatersebutdiatasakanmengikutipendidikanagama(sesuaidenganagamyangdianutsiswa)
3. TidakberkeberatansiswatersebutdiatasmenerimasangsiBERUPA:
a. Tidakdiperkenankanmengikutipelajaranselamajangkawaktutertentu
b. Dikembalikankepadasayasebagaiorangtua/wali.
Apabilasayatidakmembimbingdanmengawasinyasehinggasiswatersebuttidakmentaatiketentuanyang
sudahditetapkanolehsekolah.
Pernyataaninisayabuatdengansebenarbenarnyadenganpenuhrasatanggungjawab.
Bekasi, ..
Yangmembuatpernyataan
Orangtua/walisiswa

(materai6000)

Namadantandatangan

Catatan:
Suratpernyataaniniditandatanganipadawaktumenyerahkankepanitiadaftarulangdisekolah
 SMAN1Bekasi
Rev.:0/051009 FMADM39

SURATPERNYATAANSISWABARU
SMANEGERI1KOTABEKASI

Sayayangbertandatangandibawahini:
1. NomorPendaftaran :
2. Nama :
3. Tempat,Tanggallahir :
4. Jeniskelamin :
5. Agama :
6. NISN :
7. DiTerimadiKelas :X(Sepuluh)
8. NamaOrangTua :
9. PekerjaanOrangTua :
10.AgamaOrangTua :
11. Namawali :
12. PekerjaanWali :
13. Hubungankeluargadenganwali :
14. Alamatorangtua/walisiswa :.
RTRW.
15. NomorTelepon/HP : .
Dengansungguhsungguhdanpenuhkesadaran

MENYATAKAN
Bahwaselamamenjadisiswasaya :
4. Akanbelajartekundanpenuhsemangat
5. Akanmenjaganamabaikdirisendiri,keluargadansekolah
6. SanggupmentaatidanmematuhipelaksanaanWiyatamanadalatermasukpakaianseragamsekolah,
OSISdankegiatanhariharipertmamasuksekolah
7. Apabilasayatidakmetaaiketentuanyangditentukanolehsekolahsayasanggupmenerimasangsi,
yaitu:
a.Tidakdiperkenankanmengikutipelajaranselamajangkawaktutertentu
b.Dikembalikankepadasayasebagaiorangtua/walisaya
5.Akanmengikutikegiatanekstrakurikuleryangdilakasanakansekolah
Pernyataaninisayabuatdengansebenarbenarnyadenganpenuhrasatanggungjawab.sertadiketahuorang
tua/walisiswa
Bekasi, ..
Mengetahui: Yangmembuatpernyataan
Orangtua/walisiswa
(materai6000)

Namadantandatangan Namadantandatangan
Catatan:
Suratpernyataaniniditandatanganipadawaktumenyerahkankepanitiadaftarulangdisekolah
 SMAN1Bekasi
Rev.:0/051009 FMADM39
 SMAN1
Bekasi

R
e
v
.
:
0
/
0
5
1
0
0
9
F
M

A
D
M

3
9