PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN PRAYA BARAT DAYA

SD NEGERI PLAMBIK

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor: /422.2 /SD /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri Plambik Kecamatan Praya Barat Daya
Kabupaten Lombok Tengah dengan ini menerangkan :

Nama :HANAN
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI-AD
Status : Belum Kawin
Suku/Agama : Sasak/Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Asrama Gebang Kel. Saptamarga Kec.
Cakranegara

Bahwa yang namanya tersebut di atas menurut keterangan yang bersangkutan dan surat
dari Kepolisian dengan nomor: STPL/B/392/III/2017/SPKT, memang benar telah kehilangan
IJAZAH SD. Di sekitar perjalanan dari Loteng menuju Maratam tanggal 13 Maret Tahun 2017
sekitar jam 16.00 wita.

Demikian kami buat surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.-

Plambik , 23 Maret 2017

Kepala Sekolah

M A R D A H, S.Pd
NIP: 196712311988031235