46.

STANDAR PELAYANAN
IZIN PENDIRIAN TOKO OBAT

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011

Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian,

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang
kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien
3. Klasifikasi/ sasaran Toko Obat

4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran II

5. Sistem, mekanisme dan Terlampir pada Lampiran I

prosedur

6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja

7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis

8. Biaya/tarif Tidak Ada

9. Produk Pelayanan Dokumen Izin:

Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi
warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap
Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah
10. Masa berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk
setiap 1 (satu) tahun
11. Sarana, prasarana dan/atau Terlampir pada Lampiran III
fasilitas

12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan :

- minImal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan
Masyarakat (front office)
- minImal Diploma III, semua jurusan (back office)
b. Pelatihan : Diklat PTSP
c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c
d. Jabatan : Fungsional Umum

13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office)

- Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office)
- Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan

uraian proses berkas pada map berkas izin

271
No. Komponen Uraian

14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office)

- 1 orang (Back Office)
15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan

16. Jaminan keamanan dan Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV
keselamatan pelayanan

17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

272
LAMPIRAN I

SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN :

IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT (IPTO)
LOKET PENERIMAAN/ KEPALA
NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI BAGIAN PROSES TIM TEKNIS KET
PENYERAHAN DINAS
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pemohon meminta informasi IPTO ke loket informasi
Petugas loket memberikan informasi tentang IPTO Mulai Informasi Persyaratan Mengambil Form

2. - Pemohon mengisi formulir permohonan dan

melengkapi persyaratan Form &
Mengisi Form & Persyaratan
- Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: Persyaratan
- Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan 1 Hari
berkas, dan berkas permohonan IPTO diProses Lengkap Kerja
lanjut Resi Penerimaan
Tidak
- Bila tidak dikembalikan ke pemohon. Berkas Cek Persyaratan

3. Petugas loket mempelajari berkas permohonan Lengkap Tidak

Perlu Dibahas
Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Tim Teknis
Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses Perlu 1 Hari
4. Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk Kerja
pembahasan Surat Undangan

5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat :

Pemeriksaan Lapangan Kaji & Beri
Rekomendasi
Rekomendasi Tim Teknis

Pemeriksaan
Lapangan
4 Hari
6. Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau Kerja
ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan Tidak Rekomendasi
ke bagian proses untuk penerbitan IPTO; Surat Penolakan Diizinkan ? TIm Teknis
Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon
dan diberi surat penolakan
Ya
7. Bagian proses mengolah pembuatan surat IPTO;
Pemeriksaan
Pengolahan Izin Lapangan

8. Pemeriksaan Tanda
Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi
Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT Format Izin Tangan Izin

9. Regristasi surat IPTO, dan pengarsipan Pencatatan &

Penomoran 4 Hari
Kerja
10. Pemberitahuan surat IPTO telah selesai Kepada
Pemohon; SIPTO SIPTO
Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan Arsip
memberikan surat IPTO kepada pemohon.

273
LAMPIRAN II : PERSYARATAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

1. Surat Permohonan bermaterai;

2. FC IMB dan IG (HO);
3. FC KTP pemohon;
4. Penanggung jawab toko obat, melengkapi :

FC KTP;
FC. SIKTTK (Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian);
Surat pernyataan sebagai penanggung jawab sebanyak-banyaknya
untuk 2 toko obat.
FC. SIKTTK yang telah dimiliki (bila lebih dari satu Toko Obat)

274
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN

UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN
RUANGAN : LOKET 4

No. Nama Barang / Jenis No. Kode Jumlah

Model Ukuran Bahan
Urut Barang Barang Barang

Plastik, Kain,
1 Kursi kerja Frontline - 02.06.02.01.30. 2
Metal dll
2 Meja Tulis / Rapat Biro - Kayu 02.06.02.01.48 2
3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.01.04.04 1
Komputer PC
4 Desktop - metal,plastik dll 02.06.03.02.01. 1
(OS & Office License)
5 Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll 02.06.03.06.06 1

6 Printer Laserjet - metal,plastik dll 02.06.03.04.08. 1

Besi , plastik /
7 UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - 02.07.01.01.52. 1
Elektronik

Besi , plastik /
8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - 02.07.01.02.03. 1
Elektronik

Besi , plastik /
9 Multimedia Card Flip 1 GB 02.06.03.03.12. 1
Elektronik

Pesawat Telepon
10 PABX - Metal, Plastik dll 02.07.02.01.11. 1
Digital
Global Positioning Colorada A 300 Besi , plastik /
11 2,4"x5,5"x1,4" 02.04.03.01.71 1
system (GPS) (Oregon) Elektronik
12 Kendaran roda 2 transmisi manual Metal, Plastik dll 1
13 Mesin antrian - Metal, Plastik dll 1

Catatan:
Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk
pelayanan 32 jenis izin di loket 4.

275