FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS PESANTREN AT- TAUHID

1.1 PENGKAJIAN
a. Data Inti
1) Geografis
a) Wilayah :
b) Luas :
c) Jumlah :
d) Batas Wilayah
(1) Utara :
(2) Selatan :
(3) Barat :
(4) Timur :

2) Demografi
a. Jumlah Santri : 480 orang
b. Jumlah Santri ASPA 1 : 100 orang
c. Jumlah Santri ASPA 2 : 160 orang
d. Jumlah Santri ASPI 1 : 80 orang
e. Jumlah Santri ASPI 2 : 140 orang

3) Demografi Fokus pada Agregat Remaja Pesantren

Tabel 1. Distribusi Frekuensi Demografi Responden pada Agregat Remaja dengan
di Pondok Pesantren A Kelurahan S Kecamatan T Kota U Mei 2016
Variabel Kategori Frekuensi
Jenis Kelamin ASPA 1 120
Laki-laki
ASPA 2 -
ASPI 1 -
Perempuan
ASPI 2 135
Madura
Jawa
Suku Lainnya
 4) Statistik Vital
Tabel 2. Distribusi Frekuensi pada Agregat Remaja dengan Berdasarkan
Statistik Vital di Pondok Pesantren Kelurahan S Kecamatan T Kota U Mei 2016
Variabel Kategori Frekuensi Persentase Total
Keluhan Ruam kulit :
utama petekiae,
ekimosis,
purpura
Demam
Lemah dan
pucat

Trombositope
nia

Biasa Saja
Perasaan Sedih
Responden Cemas
Kecewa
Penyakit di
Pesantren A Iya
kelurahan S
kecamatan T
kota U yang
paling sering
diderita
Tidak
santriwan
dan
santriwati
dalam 3
bulan
terakhir
adalah DBD

Sumber :

b. Data Sub Sistem

1. Lingkungan Fisik Pesantren
a) Asrama Putra
(1) Tipe Asrama :
Permanen
(2) Kapasitas Kamar Per Asrama
(a) 1 Asrama : 20 kamar
 (b) 1 kamar ukuran 4x3 : 25 orang
(c) 1 kamar ukuran 2x4 : 16 orang
(d) 1 kamar ukuran 2x2 : 6 orang
(3) Lantai :
Tegel/ keramik
(4) Ada jendela di setiap asrama :
Satu kamar terdapat satu jendela kaca
(5) Penerangan di asrama oleh cahaya matahari
Kamar tidak terkena sinar matahari langsung. Penerangan dengan lampu
putih. Pencahayaan kurang.
(6) Jarak antar kamar
Bersatu
(7) Halaman di sekitar asrama :
Ada teras, kondisinya kotor
(8) Pemanfaatan pekarangan di sekitar asrama :
Pekarangan berupa pavling, digunakan untuk lahan parkir dan TPS
(9) Sumber Air
a. Penyediaan air bersih
PDAM dan sumur
b. Sumber air untuk masak dan minum :
PDAM
c. Sistem pengolahan air minum :
Air isi ulang dan air kran (PDAM)
d. Sumber air mandi/ mencuci :
PDAM dan sumur
e. Tempat penampungan air sementara :
Tandon
Bak mandi
f. Kondisi tempat penampungan air :
Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
 Ada
(10) Tempat Pembuangan Sampah
Tempat sampah karet
a. Pengolahan sampah :
Dijadikan satu kemudian dibuang ke TPA
b. Penampungan sampah sementara :
Gerobak sampah
c. Bila ada, keadaannya :
Terbuka
d. Jarak tempat sampah dengan kamar
Tempat sampah di depan kamar
(11) Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan santiwan dan santriwati BAB & BAK :
Jamban/WC
b. Jenis jamban yang digunakan :
Jongkok
c. Pembuangan air limbah :
Got
d. Kondisi saluran pembuangan :
Tersumbat/tergenang
b) Asrama Putri
(1) Tipe Asrama :
Permanen
(2) Kapasitas Kamar Per Asrama
(a) 1 Asrama : 7 kamar
(b) 1 kamar ukuran 3x3 : 20 orang
(c) 1 kamar ukuran 1x4 : 15 orang
(3) Lantai :
Tegel/ keramik
(4) Ada jendela di setiap asrama :
Satu kamar terdapat dua jendela kaca
(5) Penerangan di asrama oleh cahaya matahari
 Kamar tidak terkena sinar matahari langsung. Penerangan dengan lampu
putih. Pencahayaan kurang.
(6) Jarak antar kamar
Bersatu
(7) Halaman di sekitar kamar :
Ada teras, kondisinya kotor
(8) Pemanfaatan pekarangan di sekitar asrama :
Pekarangan masih dalam tahap pembangunan
(9) Sumber Air
a. Penyediaan air bersih
PDAM dan sumur
b. Sumber air untuk masak dan minum :
PDAM
c. Sistem pengolahan air minum :
Air isi ulang dan air kran (PDAM)
d. Sumber air mandi/ mencuci :
PDAM dan sumur
e. Tempat penampungan air sementara :
Tandon
Bak mandi
f. Kondisi tempat penampungan air :
Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
Ada
(10) Tempat Pembuangan Sampah
Tempat sampah karet
e. Pengolahan sampah :
Dijadikan satu kemudian dibuang ke TPA
f. Penampungan sampah sementara :
Gerobak sampah
g. Bila ada, keadaannya :
 Terbuka
h. Jarak tempat sampah dengan kamar
Tempat sampah di depan kamar
(11) Pembuangan Limbah
e. Kebiasaan santiwan dan santriwati BAB & BAK :
Jamban/WC
f. Jenis jamban yang digunakan :
Jongkok
g. Pembuangan air limbah :
Got
h. Kondisi saluran pembuangan :
Tersumbat/tergenang
2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
Pondok pesantren A Kelurahan S Kecamatan T Kota U, memiliki fasilitas
kesehatan dan pelayanan social
a. poskestren : 1 (tidak berfungsi maksimal)
b. Balai Pengobatan Klinik :0
c. Toko Obat :0

Tabel 3. Distribusi Frekuensi pada Agregat Remaja dengan DBD. Berdasarkan

Penggunaan Sarana Pelayanan Kesehatan di Pondok Pesantren A Kelurahan S
Kecamatan T Kota U Mei 2016
No. Penggunaan Sarana Yankes Frekuensi Persentase
1. Poskestren 0
2. Balai Pengobatan Klinik 25 25 %
3. Toko Obat 32 31 %
Jumlah
Sumber :

3. Komunikasi
a. Media Komunikasi yang Sering dijumpai :
b. Media Komunikasi yang Sering digunakan :
c. Sumber Informasi Kesehatan tentang Penyakit DBD :
d. Metode Informasi Kesehatan tentang Penyakit DBD :
 Tabel 4. Distribusi Frekuensi pada Agregat Remaja dengan DBD. Berdasarkan
Informasi Kesehatan tentang DBD yang Pernah diperoleh di Pondok Pesantren A
Kelurahan S Kecamatan T Kota U Mei 2016
Pernah Memperoleh
No. Frekuensi Persentase
Informasi Kesehatan
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Sumber :

Tabel 5. Distribusi Frekuensi pada Agregat Remaja dengan DBD . Berdasarkan

Sumber Informasi Kesehatan tentang DBD yang Pernah diperoleh di Pondok
Pesantren A Kelurahan S Kecamatan T Kota U Mei 2016
Sumber Informasi tentang
No. Frekuensi Persentase
Kesehatan
1. Media Elektronik
2. Media Cetak
3. Tenaga Kesehatan
4. Teman/Keluarga
5. Lainnya
Jumlah
Sumber :

Tabel 6. Distribusi Frekuensi pada Agregat Remaja dengan DBD. Berdasarkan

Metode Informasi Kesehatan tentang DBD yang Pernah diperoleh di Pondok
Pesantren A Kelurahan S Kecamatan T Kota U Mei 2016
Metode Informasi tentang
No. Frekuensi Persentase
Kesehatan
1. Penyuluhan
2. Poster/ Leaflet
3. Mading
4. Pemutaran Video/Film
5. Lainnya
Jumlah
Sumber :

c. Data Persepsi
Tabel 7. Distribusi Frekuensi pada Agregat Remaja dengan DBD Berdasarkan
Sikap Keluarga terhadap Anak dengan DBD di Pondok Pesantren A Kelurahan S
Kecamatan T Kota U Mei 2016
No. Sikap Keluarga Frekuensi Persentase
1. Biasa Saja
2. Cemas
3. Lebih Perhatian
Jumlah
Sumber :

Tabel 8. Distribusi Frekuensi pada Agregat Remaja dengan DBD. Berdasarkan

Pengetahuan di Pondok Pesantren A Kelurahan S Kecamatan T Kota U Mei 2016
No. Pengetahuan Frekuensi Persentase
1. 5 (sangat baik)
2. 4 (baik)
3. 3 (cukup baik)
4. 2 (kurang)
5. 1 (sangat kurang)
Jumlah
Sumber :

Tabel 9. Distribusi Frekuensi pada Agregat Remaja dengan DBD Berdasarkan

Sikap di Pondok Pesantren A Kelurahan S Kecamatan T Kota U Mei 2016
No. Pengetahuan Frekuensi Persentase
1. Positif
2. Negatif
Jumlah
Sumber :
ANALISA DATA
No. Data Problem
1. Ds : - Perilaku kesehatan cenderung
Do : beresiko
1. Gagal melakukan tindakan mencegah
masalah kesehatan
2. Gagal mencapai pengendalian optimal
3. Meminimalkan perubahan status
kesehatan
4. Tidak menerima perubahan status
kesehatan

2. Ds : - Kesiapan meningkatkan manajemen

Do : kesehatan
1. Mengekspresikan keinginan untuk
melakukkan penanganan terhadap factor
resiko
2. Mengekspresikan keinginan untuk
melakukkan penanganan terhadap gejala
3. Mengekspresikan keinginan untuk
menangani penyakit
4. Mengekspresikan keinginan untuk
menangani penyakit
 PRIORITAS MASALAH
No Diagnosa Tingkat Perubahan Peningkatan Prioritas Jumlah
. Keperawatan pentingnya positif bagi kualitas masalah dari
masalah masyarakat hidup jika 1 sampai 6:
Komunitas
untuk jika masalah diselesaikan
diselesaikan: diselesaikan: : 1=kurang
penting
1=rendah 0=tidak ada 0=tidak ada
6=sangat
2=sedang 1=rendah 1=rendah penting

3=tinggi 2=sedang 2=sedang

3=tinggi 3=tinggi

1.

2.

1.2 DIAGNOSA KOMUNITAS AGREGAT ANAK SEKOLAH

1. Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko pada Agregat Remaja doengan DBD di Pesantren A
Kelurahan S Kecamatan T Kota U Rw X
2. Kesiapan Meningkatkan Manajemen Kesehatan pada Agregat Remaja dengan DBD di
Pesantren A Kelurahan S Kecamatan T Kota U Rw X
1.3 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
No. NOC NIC
KEPERWATAN

1. Perilaku 1. Domain IV : 1. Prevensi Primer

kesehatan Pengetahuan dan a. Domain IV :
cenderung Perilaku kesehatan Keamanan
Kelas T : Pengendalian Kelas V : Manajemen
beresiko pada
Resiko Risiko
agregat remaja
1902 Pengetahuan 6610 Identifikasi resiko
dengan Penyakit
tentang pengendalian - Mengidentifikasi
Tinea Cruris di
resiko pada penyakit risiko, lingkungan,
Kelurahan A Kota perilaku biologis
tinea cruris meningkat
C dan hubungan
dari skala 3
timbal balik
(pengetahuan terbatas) - Instruksikan factor
menjadi 4 (pengetahuan resiko dan rencana
banyak), dengan untuk pengurangan
indicator sebagai factor resiko
berikut: - Rencanakan tindak
i. Mengidentifikasi lanjut strategi dan
factor resiko aktivitas
ii. Monitor factor resiko pengurangan risiko
lingkungan jangka panjang
iii. Monitor factor resiko
individu b. Domain VII :
iv. Mengembangkan Komunitas
strategi pengendalian Kelas D : Manajemen
resiko Risiko Komunitas
6520 Skrining
Kesehatan
- Sediakan akses
yang mudah bagi
layanan skrining
- Jadwalkan
pertemuan untuk
meningkatkan
efisiensi dan
perawatan
individual
- Pengkajian riwayat
kesehatan

2. Domain IV 2. Domain III : Perilaku

Pengetahuan dan Kelas S : pendidikan
Perilaku Kesehatan pasien
 Kelas FF : 5510 Pendidikan
manajemen kesehatan Kesehatan
3100 manajemen diri - Mengidentifikasi
factor internal dan
penyakit akut pada
eksternal yang
penyakit DBD dapat
meningkat dari skala meningkatkan atau
3 (kadang-kadang) mengurangi
menjadi 4 (sering), motivasi untuk
dengan indicator berperilaku
sebagai berikut : kesehatan
- Menentukan
i. Gunakan strategi
pengetahuan
untuk mengurangi
kesehatan dan
penularan penyakit
perilaku gaya hidup
kepada orang lain
perilaku saat ini
ii. Menghindari
pada individu,
perilaku yang
keluarga, dan
berpotensial
kelompok sasaran
menyababkan
- Ajarkan strategi
penyakit
yang dapat di
iii. Gunakan strategi
gunakan untuk
untuk mengatasi
menolak perilaku
penyakit
yang tidak sehat
atau beresiko dari
pada memberikan
saran untuk
menghindari atau
mengubah perilaku

3. Domain III : Perilaku

3. Domain IV :
Kelas O : terapi
Pengetahuan dan
Perilaku Kesehatan perilaku
Kelas Q : Perilaku 4360 Modifikasi
sehat perilaku
1602 Perilaku - Bantu pasien untuk
Promosi Kesehatan mengidentifikasi
kekuatan dirinya
pada remaja dengan
dan menguatkanya.
DBD meningkat dari - Menentukan
skala 3 (kadang- motivasi pasien
kadang) menjadi untuk berubah
skala 4 (sering), perilaku.
dengan indicator : - Mengidentifikasi
i. Menghindari perilaku yang akan
perilaku beresiko dirubah (sasaran
ii. Memonitor perilaku) yang
 perilaku individu spesifik
yang beresiko
iii. Menghindari
paparan penyakit
1.4 RANCANGAN IMPLEMENTASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN INDIKATOR HASIL MEDIA PELAKSANAAN
1. Skining pola Setelah Warga pondok Diikuti oleh 70% sasaran Kuesioner Mahasiswa
kebiasaan hidup dilakukan pesantren Kader
sehari hari skrining khusunya
diharapkan Agregat Remaja
teridentifikasi
pola kebiasaan
hidup sehari-hari
warga pondok
pesantren
khusunya
agregat remaja
2. Pendidikan Meningkatkan Warga pondok 1. Dihadiri oleh 80% sasaran 1. LCD Mahasiswa
kesehatan pengetahuan pesantren 2. Sebelum dan sesudah 2. Laptop Kader
khususnya pada tentang penyakit khususnya melakukan pemeriksaan 3. Makanan +
agregat remaja DBD agregat remaja dilakukan pre dan post test minuman
tentang penyakit dengan DBD dahulu 4. Sound
DBD 3. 35% remaja memahami system
masalah DBD dengan 5. Poster
menjawab pertanyaan tentang 6. Modul
DBD
4. Peningkatan pengetahuan
tentang DBD sebesar 50%
3. Sosialisasi 5M Meningkatkan Warga pondok 1. Dihadiri oleh 80% sasaran 1. LCD Mahasiwa,
(menonton tentang pesantren 2. 35% remaja memahami video 2. Laptop Kader,
video tentang pentingnya khususnya tentang pencegahan DBD 3. Flipcart Guru
Pencegahan pencegahan agregat remaja 3. Peningkatan pengetahuan /lembar
DBD kemudian DBD supaya dengan DBD tentang DBD sebesar 50% balik
FGD) terhindar 4. Poster

14
 penyakit DBD 5. Sound
system
6. Snack +
minuman
3. Simulasi Meningkatkan Warga pondok 1. Dihadiri oleh 80% sasaran 1. Sound Mahasiswa
pencegahan pengetahuan dan pesantren 2. 35% remaja memahami tentang system Kader
penyakit DBD mengetahui khususnya pencegahan penyakit DBD 2. Barang
pencegahan agregat remaja 3. Peningkatan pengetahuan barang
tentang penyakit tentang pencegahan penyakit bekas (mis:
DBD DBD sebesar 50% kaleng,
plastic dll)
3. Snack +
minuman

5. Kerja bakti Meningkatkan Warga pondok 1. Dihadiri 80% sasaran remaja 1. Radio / Mahasiswa,
tentang (5M) perilaku pesantren 2. Warga pondok pesantren sound Semua warga
menguras, kebersihan khususnya berantusias kerja bakti supaya system pondok pesantren
menutup, dengan agregat remaja asrama dan sekitar bersih dan 2. Snack +
mengganti, menguras, menjadi sejuk minuman
mengubur dan menutup, 3. Peningkatan kebersihan 85%
menaburkan mengganti,
mengubur dan
menaburkan
supaya tidak
adanya nyamuk
Aedes Aygypty
yang dapat
menyebabkan
penyakit DBD
6. Skrining Megetahui tanda Warga pondok 1. Dihadiri 80% warga pondok 1. Tensi meter Mahasiswa dan
pemeriksaan dan gejala pesantren pesantren 2. Stetoskop kader, perawat

15
 DBD dengan penyakit DBD khususnya 2. Warga pondok pesantren 3. Spidol
menggunakan sehingga dapat agregat remaja berantusias melakukan 4. Stopwatch
Rumple Leede + terdeteksi sejak pemriksaan Rumple Leede +
quisioner dini 3. 5% masyarakat keluarahan S
kecamatan T kota U kurang
tahu tentang pemeriksaan
rumple leed
4. Peningkatan pengetahuan
tentang pemeriksaan Rumple
Leed 75%
7. Fogging atau Mengetahui Warga pondok 100% warga pondok pesantren Alat Fogging Mahasiswa
penyemprotan adanya fogging pesantren mengetahui adanya kegiatan
nyamuk secara atau fogging
massal penyemprotan
dapat
memusnahkan
jentik dan
nyamuk Aedes
Agypty
8. Memberikan setelah diberikan Warga pondok 1. Warga pondok pesantrenyang Buah jambu biji Mahasiswa dan
terapi herbal terapi herbal pesantren yang terjangkit DBD berantusias kader kesehatan.
pada warga dengan jambu terjangkit mengkonsumsi jambu biji.
pondok biji diharapkan penyakit DBD. 2. Peningkatan pengetahuan
pesantren yang warga pondok tentang terapi herbal terhadap
terjangkit pesantren yang penyakit DBD
penyakit DBD terjangkit
dengan penyakit DBD
mengkonsumsi dapat
jambu biji meningkatkan
jumlah
trombosit.

16
1.5 RANCANGAN EVALUASI
A. Kriteria keberhasilan kegiatan
1. Aspek yang di pantau
Input : jumlah tenaga pelaksana, ketersediaan dana, metode pemantauan yang
digunakan dan kesinambungan pelaksanaan
Proses : kehadiran warga pondok pesantren A di kelurahan S kecamatan T kota U
RW X dalam penyuluhan kesehatan, skrining untuk mendeteksi adanya DBD, dan
juga kerja bakti masal
Output : meningkatkan pengetahuan penyakit DBD, menurunnya prevelensi DBD
dan lingkungan bersih
2. Pelaksanaan pemantauan
Pemantauan dapat dilakukan oleh mahasiswa dan kader serta sector terkait seperti:
kader, guru-guru
3. Waktu pemantauan
Waktu pemantauan dapat dilakukan tergantung dari kegiatan yang dilakukan
4. Evaluasi hasil pemantauan
Hasil pemantauan di bahas oleh tim untuk menentukan langkah-langkah
penyempurnaan kegiatan menentukan, apakah ada perubahan status DBD pada
agregat remaja, menentukan tindak lanjut kegiatan, mendukung upaya penurunan
kesakitan
5. Indicator keberhasilan
Menurunnya angka komplikasi DBD dan meningkatnya pengetahuan terhadap
warga pondok pesantren A di kelurahan S kecamatan T kota U RW X

B. Kriteria evaluasi
Kriterian evaluasi merupakan indicator penilaian keberhasilan implementasi yang
telah dilakukan . kritea evaluasi dilakukan menggunakan teori donabedian yang
meliputi komponen struktur, proses dan hasil. Komponen struktur mengidentifikasi
tentang struktur administrasi dan struktur organisasi pelaksana program termasuk
pemetaanorganisasi anggota staf yang masih di percaya, ukuran jumlah staf yang
dapat menjalankan program dengan efektif, kecukupan alat dan fasilitas fisik, sumber
daya keuangan dari kemampuan program untuk menghubungkan program-program
dengan organisasi dan komunitas. Komponen proses di dasarkan pada aktivitas dan
kegiatan-kegiatan yang telah di kerjakan. Komponen proses terdiri dari jumlah
kunjungan kegiatan jumlah penyelenggaraan kelompok diskusi khusus jumlah
kelengkapan capaian hasil akhir dari suatu proyek /program. Komponen hasil diukur
dari status kesehatan individu, keluarga, kelompok, atau populasi yang terlibat dalam
program.
1. Kriteria evaluasi struktur
a. Adanya tenaga pelaksana kegiatan implementasi (mahasiswa kerjasama
dengan kader)
b. Terjalinnya kerjasama dengan lintas sektor dan lintas program dalam
pelaksanaan kegiatan implementasi
c. Keikutsertaan kader dalam mengikuti setiap kegiatan implementasi
d. Keikutsertaan warga pondok pesantren khususnya agregat remaja dalam
pelaksanaan pendidikan kesehatan
e. Tersedianya dana untuk pelaksanaan kegiatan implementasi
f. Tersedianya tempat pelaksanaan kegiatan yang telah di sepakati antara
perawat, kader dan warga pondok pesantren
g. Keadaan lingkungan yang nyaman dan mendukung saat pelaksanaan kegiatan
implementasi
h. Tersedianya metode pemantauan atau instrument evaluasi yang digunakan saat
kegiatan implementasi

2. Kriteria evaluasi proses

a. Kader, mahasiswa, perawat dan dokter dapat melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan
b. Perawat bekerjasama dengan kader dan lintas program dalam pelaksanaan
kegiatan
c. Kader dan mahasiswa mampu memberikan pendidikan kesehatan terkait
masalah pencegahan, penanganan dan perawatan DBD kepada kader, agregat
remaja dan warga pondok pesantren
d. Perawat, mahasiswa dan kader mampu melakukan skrining/pemeriksaan
Rumple Leed untuk mengetahui adanya tanda dan gejala penyakit DBD dan
juga melakukan skrining pencegahan dengan memberikan abatisasi serta
memberikan quisioner
 e. Mahasiswa, kader dan guru-guru merencanakan untuk menonton video dengan
tema kesehatan untuk mencegah terjadinya penyakit DBD dan juga simulasi
pencegahan penyakit DBD dengan cara 5M (menguras, menutup, mengganti,
mengubur dan menaburkan)
f. Mahasiswa merencanakan untuk brain stroming kepada remaja agar mampu
mengungkapkan pendapatnya yang di alaminya kepada kita
g. Mahasiswa dan warga pondok pesantren berencana untuk bekerja bakti supaya
lingkungan pondok pesantren terhindar dari penyakit DBD dan menjadi
pondok pesantren yang bersih dan sehat
h. Segenap bapak RW, RT berencana untuk melakukan fogging di seluruh
lingkungan pondok pesantren agar nyamuk yang ada di tempat-tempat gelap
mati
i. Mahasiswa dan kader merencanakan untuk melakukan kampanye bagi warga
pondok pesantren agar peduli dengan lingkungan sehingga terhidar dari
penyakit DBD dengan cara penyebaran leatflet tentang DBD secara merata
kepada setiap warga pondok pesantren A di kelurahan S Kecamatan T Kota U
j. Masyarakat dan agregat remaja dapat menghadiri semua kegiatan yang telah
di rencanakan
k. Agregat remaja di pondok pesantren antusias dalam mengikuti implementasi
mahasiswa keperawatan
l. Remaja mampu melakukan pencegahan terhadap penyakit DBD
m. Media yang digunakan dalam kegiatan mampu memberikan pemahaman
kepada warga pondok pesantren dan agregat remaja
n. Instrument evaluasi yang digunakan mampu menilai keberhasilan kegiatan
implementasi
o. Kegiatan terlaksana secara sistematis dan sesuai dengan tujuan

3. Kriteria Evaluasi Hasil

a. Kegiatan skrining pola kebiasaan hidup sehari hari warga pondok pesantren
1) Dihadiri oleh 75% sasaran anak remaja
2) 50% warga pesantren sudah menerapkan pola hidup bersih dan sehat agar
terhindar dari DBD
 3) 35% warga pesantren masih belum sepenuhnya menerapkan pola hidup
bersih dan sehat
4) 15% warga pesantren belum menerapkan sama sekali perilaku hidup
bersih dan sehat
b. Kegiatan pemberian pendidikan kesehatan khususnya pada agregat remaja
tentang penyakit DBD
1) Dihadiri oleh 90% sasaran
2) 50% anak remaja memahami masalah DBD dengan menjawab pertanyaan
tentang DBD
3) Peningkatan pengetahuan tentang DBD sebesar 35%
4) Kegiatan dengan cara menyuluh, sebelum menyuluh diberikan pre dan
post tes dan kemudian penyebaran modul dan ATK
c. Kegiatan sosialisasi 5M (menonton video tentang Pencegahan DBD kemudian
FGD)
1) Dihadiri oleh 90% sasaran
2) 35% remaja memahami tentang pencegahan penyakit DBD
3) Peningkatan pengetahuan tentang pencegahan penyakit DBD sebesar 50%
d. Kegiatan Simulasi pencegahan penyakit DBD
1) Dihadiri oleh 90% sasaran
2) 35% remaja memahami tentang pencegahan penyakit DBD
3) Peningkatan pengetahuan tentang pencegahan penyakit DBD sebesar 50%
e. Kerja bakti tentang pencegahan DBD: (5M) menguras, menutup, mengganti,
mengubur dan menaburkan
1) Dihadiri 90% sasaran remaja
2) Warga pondok pesantren berantusias kerja bakti supaya asrama dan sekitar
bersih dan menjadi sejuk
3) Peningkatan kebersihan 85%
f. Skrining pemeriksaan DBD dengan menggunakan Rumple Leede + quisioner
1) Dihadiri 80% warga pondok pesantren
2) Warga pondok pesantren berantusias melakukan pemeriksaan Rumple
Leede +
3) 5% masyarakat keluarahan S kecamatan T kota U kurang tahu tentang
pemeriksaan rumple leed
 4) Peningkatan pengetahuan tentang pemeriksaan Rumple Leed 75%
g. Fogging atau penyemprotan nyamuk secara missal
1) 100% warga pondok pesantren mengetahui adanya kegiatan fogging
2) Kegiatan fogging merata di lingkungan pondok pesantren
3) Kegiatannya dengan cara sharing bersama tentang penyakit DBD
h. Memberikan terapi herbal pada warga pondok pesantren yang terjangkit
penyakit DBD dengan menggunakan jambu biji
1) Warga pondok pesantren yang terjangkit DBD berantusias mengkonsumsi
jambu biji.
2) Peningkatan pengetahuan tentang terapi herbal terhadap penyakit DBD
i. Kegiatan tindak lanjut dalam penanganan, perawatan dan pencegahan DBD di
Pondok Pesantren A kelurahan S kecamatan T kota U dapat di laksanakan oleh
kader kelurahan S kecamatan T kota U RW X
INSTRUMENT EVALUASI
No Alat ukur/ metode evaluasi Kegiatan
1. a) Daftar hadir Kegiatan skrining pola kebiasaan hidup
b) Pengisian Soal pre dan post test sehari hari warga pondok pesantren A
c) Kuisioner
2. a) Daftar hadir Kegiatan pendidikan kesehatan
b) Pengisian Soal pre dan post tes khususnya pada agregat remaja tentang
c) Keaktifan anak remaja dalam sesi penyakit DBD di pondok pesantren A
tanya jawab
3. a) Daftar hadir Kegiatan sosialisasi 5M (menonton
b) Keaktifan anak remaja dalam sesi video tentang pencegahan DBD
tanya jawab kemudian FGD)
4. a) Daftar hadir Kegiatan simulasi pencegahan penyakit
b) Keaktifan anak remaja untuk DBD
mengikuti simulasi tentang
pencegahan DBD
c) Keaktifan anak remaja dalam sesi
tanya jawab
5. a) Daftar hadir Kegiatan kerja bakti tentang (5M)
b) Keaktifan warga pondok pesantren menguras, menutup, mengganti,
dalam kegiatan 5M mengubur dan menaburkan
6. a) Daftar hadir Kegiatan skrining pemeriksaan DBD
b) Kelengkapan alat pada dengan menggunakan Rumple Leede +
pemeriksaan DBD (Rumple Leede) quisioner

7. a) Daftar hadir Fogging atau penyemprotan nyamuk

b) Lembar observasi secara massal
8. a) Daftar hadir Memberikan terapi herbal pada warga
b) Lembar observasi pondok pesantren yang terjangkit
penyakit DBD dengan mengkonsumsi
jambu biji
KOMPONEN PEMANTAUAN KEGIATAN
JAWAB
NO ITEM PEMANTAUAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Input
a. Keterlibatan dalam pamantauan
- Mahasiswa
- Kelompok kader
- Guru
- Pokjakes kelurahan
b. Masalah DBD yang ada
c. Alat pemantauan yang ada
- Daftar hadir
- Lembar observasi
d. Dana di sediakan oleh
- Swadaya warga kelurahan
S kecamatan T kota U
- Kader
- Menteri kesehatan
- Mahasiswa
2. Proses
a. Pada kegiatan skrining pola
kebiasaan hidup sehari-hari
didapatkan peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat
sebesar 30%
b. Pendidikan kesehatan tentang
DBD beserta pencegahan
tentang penyakit DBD
- 1X
- 2X
c. Kegiatan sosialisasi 5M
(menonton video tentang video
pencegahan Beserta FGD)
d. Simulasi pencegahan penyakit
DBD
e. Kegiatan Kerja bakti atau toilet
training (5M) menguras,
menutup, mengganti, mengubur
dan menaburkan)
f. Skrining pemeriksaan DBD
dengan menggunakan Rumple
Leede + quisioner
g. Fogging/ penyemprotan
nyamuk secara massal
- 1X
- 2X
h. Pemberian terapi herbal pada
warga yang terjangkit penyakit
DBD dengan mengkonsumsi
jambu biji