SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WINOTO

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Gersikan VI No. 14 Surabaya

Disebut pihak pertama ( I ) ,dan

Nama : SETIYADI PRANOTO

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Gersikan VI No. 14 Surabaya

Disebut pihak kedua ( II ) ,dan

Pihak Pertama pada tanggal 1 Pebruari 2014 telah sepakat menghibahkan pada Pihak Kedua berupa
tanah dan bangunan dengan ukuran 5 m x 16 m yang terletak di Jl. Tuwowo III E/III A, Kelurahan
Rangkah, Kecamatan Tambaksari Surabaya Propinsi Jawa Timur.

Dari hibah tersebut Pihak Pertama telah sepakat menerima uang sejumlah Rp. 7.500.000,- dari Pihak
Kedua.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari siapapun.

Surabaya, 28 pebruari 2014

Pihak Pertama ( I ) Pihak Kedua ( II )

WINOTO SETIYADI PRANOTO

Mengetahui:

Ketua RT