UJIAN PRAKTEK SEMESTER AKHIR

PENDIDIKAN KESEHATAN KLASIK

LEMBAR DATA PASIEN

Nama : Umur :

J. Kelamin : Pekerjaan :

Alamat : No Teip. :

Tanggal : Jam :

I. WAWANCARA
1. Keluhan Utama :
2. Keluhan Tambahan :

3. Riwayat Penyakit

Sekarang :
Dahulu :
Pola Hidup :
Hal-hal umum:

1. Panas Dingin :

2. Keringat :

3. Makan Minunm :

4. BAB :

5. BAK :

6. Tidur :

7. KepalaTubuh :

8. Dada, Perut :

9. Panca Indera :

10. Khusus Wanita :

11. Khusus Anak :

12. Emosi :

13. Pengobatan Sebelumnya :

II. PENGAMATAN

1. Keadaan Jiwa
Kesadaran
Semangat
Sinar mata
Ekspresi
2. Ekspresi Muka
Warna muk a
Kesegaran

3. Keadaan Tubuh
BentukTubuh
Posisi Tubuh
 Gerak-gerik
Rambut
Mata
Hidung
Mulut :
Bibir
Telinga :
Kulit

Lidah :
A. Otot Lidah:

Warna
Bentuk
Gerak
Basah
Kering

B. Selaput Ldah:

Warna :
TebalTipis
Basah
Kering
Letak

C. Tofografi Lidah

III. PENDENGARAN

Suara
Nafas
Bauk
Dahak
Sendawa

IV . PENCIUMAN

Bau Nafas
Bau Mulut
 Bau Badan
Bau Keringat
.

V. PERABAAN

(nyeri tekantidak nycri tekan., ketegangan otot, perbedaan suhu)

1. Daerah Keluhan :

2. Daerah Organ

3. Nadi Umum

4. Nadi Khusus :

Kanan Kiri

Paru Usus Besar J. Telunjuk Jantung Usus Kecil

Limpa Lambung J. Tengah Hati Kandung Empedu

Ginjal KandungKemih J. Manis Ginjal Kandung Kemih

VI. DIAGNOSA DAN KESIMPULAN

1. Penyakit .
2. Sindrom .
3. Penjelasan

VII. METODE TERAPI

VIII. PENATALAKSANAAN TERAPI :

1. Formula Dasar :

2. Resep Obat
3. Penjelasan
4. Cara Godok Obat
5. Cara Minum Obat

IX. JADWAL TERAP

X. NASEHAT DAN ANJURAN

XI. PROGNOSA

PEMERIKSA