UJIAN PRAKTEK SEMESTER AKHIR

PENDIDIKAN KESEHATAN KLASIK

LEMBAR DATA PASIEN

Nama : Umur

J. Kelamin : Pekerjaan

Alamat : No Teip.

Tanggal : Jam

I. WAWANCARA
1.Keluhan Utama :
2.Keluhan Tambahan :

3.Riwayat Penyakit
 Sekarang :
Dahulu :
Pola Hidup :

Hal-hal umum:

1.Panas Dingin :

2.Keringat :

3.Makan Minunm :

4.BAB :

5.BAK :

6.Tidur :

7.KepalaTubuh :

8.Dada, Perut :

9.Panca Indera :

10.Khusus Wanita :

11.Khusus Anak :

12.Emosi :

13.Pengobatan Sebelumnya
:

II. PENGAMATAN

1.Keadaan Jiwa
Kesadaran
Semangat
Sinar mata
Ekspresi
2.Ekspresi Muka
 Warna muk a
Kesegaran

3.Keadaan Tubuh
BentukTubuh
Posisi Tubuh
Gerak-gerik
Rambut
Mata
Hidung
Mulut :
Bibir
Telinga :
Kulit

Lidah :
A. Otot Lidah:

Warna
Bentuk
Gerak
Basah
Kering
B. Selaput Ldah:
Warna :
TebalTipis
Basah
Kering
Letak

C. Tofografi Lidah

III. PENDENGARAN
Suara
Nafas
Bauk
Dahak
Sendawa

IV . PENCIUMAN
Bau Nafas
 Bau Mulut
Bau Badan
Bau Keringat
.
V. PERABAAN
(nyeri tekantidak nycri tekan., ketegangan otot, perbedaan suhu)

1. Daerah Keluhan :

2. Daerah Organ

3. Nadi Umum

4. Nadi Khusus :

Kanan

Paru Usus Besar J. Telunjuk

Limpa Lambung J. Tengah

Ginjal KandungKemih J. Manis

VI. DIAGNOSA DAN KESIMPULAN

1.Penyakit .
2.Sindrom .
3.Penjelasan

VII. METODE TERAPI

VIII. PENATALAKSANAAN TERAPI :

1.Formula Dasar :

2.Resep Obat
3.Penjelasan
4.Cara Godok Obat
5.Cara Minum Obat
IX. JADWAL TERAP

X. NASEHAT DAN ANJURAN

XI. PROGNOSA

PEMERIKSA
KHIR
ASIK

Pekerjaan :

:
Kiri

Jantung Usus Kecil

Hati Kandung Empedu

Ginjal Kandung Kemih

KSA
 LEMBAR DATA PASIEN
Nama : . Umur : .
J. Kelamin : . Pekerjaan : .
Alamat : . No Teip. : .
Tanggal : . Jam : .

WAWANCARA
1.Keluhan Utama : ..
2.Keluhan Tambahan : ..
..
3.Riwayat Penyakit : ..
Pola Hidup : ..
..
Hal-hal umum:
1.Panas Dingin : ..
2.Keringat : ..
3.Makan Minunm : ..
4.BAB : ..
5.BAK : ..
6.Tidur : ..
7.KepalaTubuh : ..
8.Dada, Perut : ..
9.Panca Indera : ..
10.Khusus Wanita : ..
11.Khusus Anak : ..
12.Emosi : ..
13.Pengobatan Sebelumnya : ..
Lidah :
A. Otot Lidah: B. Selaput Ldah:
: Warna Warna :
: Bentuk Tebal/Tipis :
: Gerak Basah :
: Basah Kering :
: Kering Letak :
C. Tofograf:

Nadi Umum : ..
Nadi Khusus : ..
Kanan Kiri
Paru Usus Besar J. Telunjuk Jantung Usus Kecil
Limpa Lambung J. Tengah Hati Kandung Empedu
Ginjal KandungKemih J. Manis Ginjal Kandung Kemih

DIAGNOSA DAN KESIMPULAN : ..

..
..
..
..
METODE TERAPI : ..
 ..
..
..
NASEHAT DAN ANJURAN : ..
.. PEMERIKSA
..
..
ng Empedu
ung Kemih
PEMERIKSA
 LAPORAN DATA PASIEN

UJIAN PRAKTEK SEMESTER AKHIR

PENDIDIKAN KESEHATAN KLASIK

LEMBAR DATA PASIEN

Nama : Aisyah Umur : 10

J. Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Cilengsi No Teip. : 81288499707
Tanggal : 11/12/2017 Jam :

I. WAWANCARA
1.Keluhan Utama : Pusing
2.Keluhan Tambahan : Batuk berdahak

3.Riwayat Penyakit
Sekarang : Pusing
Dahulu :
Pola Hidup : Suka minum minuman dingin Makan Makanan ringan

Hal-hal umum:
1.Panas Dingin : Suka dingin
2.Keringat : Tidak Berkeringat
3.Makan Minunm : Suka makan Jajanan dan suka minum minuman dingin
4.BAB : Lancar
5.BAK : Lancar agak kekuningan
6.Tidur : jam : 9 malam
7.KepalaTubuh : kepala pusing
8.Dada, Perut : tidak ada keluhan
9.Panca Indera : Tidak ada keluhan
10.Khusus Wanita : Belum haid
11.Khusus Anak :
12.Emosi : takut
13.Pengobatan Sebelumnya
: Belum diobati

13 |CLASIC INDONESIAN MEDICINE

 LAPORAN DATA PASIEN

II. PENGAMATAN

1.Keadaan Jiwa
Kesadaransadar
Semangat semangat
Sinar mataceria
Ekspresi ceria
2.Ekspresi Muka
Warna mukakemerahan
Kesegaransegar

3.Keadaan Tubuh
BentukTubuh
sedang
Posisi Tubuh
tegap
Gerak-gerik
lincah
Rambut tidak beruban
Mata tidak mengeluarkan cairan
Hidung tidak mengeluarkan cairan
Mulut : simetris
Bibir basah
Telinga : tidak mengeluarkan cairan
Kulit normal

Lidah :
A. Otot Lidah:

Warna
merah muda
Bentuk
sedang

Gerak
lincah

Basah
basah

Kering
B. Selaput Ldah:
Warna :
putih

TebalTipis
tipis

Basah
basah

Kering
Letak
rata

C. Tofografi Lidah
bentuk lidah sedang dengan otot lidah berwarna merah muda berbintik
merah dengan selaput putih tipis rata diseluruh lidah

III. PENDENGARAN
Suara pelan

14 |CLASIC INDONESIAN MEDICINE

 LAPORAN DATA PASIEN

Nafas teratur
Batuk tidak terdengan ada batuk
Dahak tidak terdengan ada dahak
Sendawa tidak terdengar ada sendawa

IV . PENCIUMAN
Bau Nafas tidak tercium bau nafas
Bau Mulut tidak tercium bau mulut
Bau Badan tidak tercium bau badan
Bau Keringat tidak tercium bau keringat
.
V. PERABAAN
(nyeri tekan/tidak nyeri tekan. ketegangan otot, perbedaan suhu)

1. Daerah Keluhan : Kepala pusing

2. Daerah Organ tidak dilakukan pemeriksaaan

3. Nadi Umum tidak dilakukan pemeriksaaan

4. Nadi Khusus : tidak dilakukan pemeriksaaan

Kanan Kiri

Paru Usus Besar J. Telunjuk Jantung Usus Kecil

Limpa Lambung J. Tengah Hati Kandung Empedu

Ginjal KandungKemih J. Manis Ginjal Kandung Kemih

VI. DIAGNOSA DAN KESIMPULAN

1.Penyakit . : Pusing dan Batuk

2.Sindrom . : kelemahan fungsi paru
3.Penjelasan :
sakit kepala pusing dan batuk disebabkan karena kelemahan energi vital
paru yaitu dengan ditandai adanya pusing dan batuk

VII. METODE TERAPI

15 |CLASIC INDONESIAN MEDICINE

 LAPORAN DATA PASIEN

VIII. PENATALAKSANAAN TERAPI :

1.Formula Dasar :

2.Resep Obat

3.Penjelasan

4.Cara Godok Obat

5.Cara Minum Obat

IX. JADWAL TERAP

X. NASEHAT DAN ANJURAN

XI. PROGNOSA

PEMERIKSA

16 |CLASIC INDONESIAN MEDICINE

 UJIAN PRAKTEK SEMESTER AKHIR
PENDIDIKAN KESEHATAN KLASIK

LEMBAR DATA PASIEN

Nama : Aisyah Umur :

J. Kelamin : Perempuan Pekerjaan :
Alamat : Cilengsi No Teip. :
Tanggal : 11/12/2017 Jam :

I. WAWANCARA
1.Keluhan Utama : Pusing
2.Keluhan Tambahan : Batuk berdahak

3.Riwayat Penyakit
Sekarang : Pusing
Dahulu :
Pola Hidup : Suka minum minuman dingin Makan Makanan ringan

Hal-hal umum:
1.Panas Dingin : Suka dingin
2.Keringat : Tidak Berkeringat
3.Makan Minunm : Suka makan Jajanan dan suka minum minuman dingin
4.BAB : Lancar
 5.BAK : Lancar agak kekuningan
6.Tidur : jam : 9 malam
7.KepalaTubuh : kepala pusing
8.Dada, Perut : tidak ada keluhan
9.Panca Indera : Tidak ada keluhan
10.Khusus Wanita : Belum haid
11.Khusus Anak :
12.Emosi : takut
13.Pengobatan Sebelumnya
: Belum diobati

II. PENGAMATAN

1.Keadaan Jiwa
Kesadaransadar
Semangat semangat
Sinar mataceria
Ekspresi ceria
2.Ekspresi Muka
Warna mukakemerahan
Kesegaransegar

3.Keadaan Tubuh
BentukTubuh
sedang
Posisi Tubuh
tegap
Gerak-gerik
lincah
Rambut tidak beruban
Mata tidak mengeluarkan cairan
Hidung tidak mengeluarkan cairan
Mulut : simetris
Bibir basah
Telinga : tidak mengeluarkan cairan
Kulit normal

Lidah :
A. Otot Lidah:

Warna
merah muda
Bentuk
sedang

Gerak
lincah

Basah
basah

Kering
B. Selaput Ldah:
 Warna :
putih

TebalTipis
tipis

Basah
basah

Kering
Letak
rata

C. Tofografi Lidah
bentuk lidah sedang dengan otot lidah berwarna merah muda berbintik
merah dengan selaput putih tipis rata diseluruh lidah

III. PENDENGARAN
Suara pelan
Nafas teratur
Batuk tidak terdengan ada batuk
Dahak tidak terdengan ada dahak
Sendawa tidak terdengar ada sendawa

IV . PENCIUMAN
Bau Nafas tidak tercium bau nafas
Bau Mulut tidak tercium bau mulut
Bau Badan tidak tercium bau badan
Bau Keringat tidak tercium bau keringat
.
V. PERABAAN
(nyeri tekan/tidak nyeri tekan. ketegangan otot, perbedaan suhu)

1. Daerah Keluhan : Kepala pusing

2. Daerah Organ tidak dilakukan pemeriksaaan

3. Nadi Umum tidak dilakukan pemeriksaaan

4. Nadi Khusus : tidak dilakukan pemeriksaaan

Kanan Kiri

Paru Usus Besar J. Telunjuk Jantung Usus Kecil

Limpa Lambung J. Tengah Hati Kandung Empedu

Ginjal KandungKemih J. Manis Ginjal Kandung Kemih

VI. DIAGNOSA DAN KESIMPULAN

 1.Penyakit . : Pusing dan Batuk
2.Sindrom . : kelemahan fungsi paru
3.Penjelasan :
sakit kepala pusing dan batuk disebabkan karena kelemahan energi vital
paru yaitu dengan ditandai adanya pusing dan batuk

VII. METODE TERAPI

VIII. PENATALAKSANAAN TERAPI :

1.Formula Dasar :

2.Resep Obat

3.Penjelasan

4.Cara Godok Obat

5.Cara Minum Obat

IX. JADWAL TERAP

X. NASEHAT DAN ANJURAN

XI. PROGNOSA

PEMERIKSA
KHIR
ASIK

10
Pelajar
81288499707

n Makan Makanan ringan

an suka minum minuman dingin

 berwarna merah muda berbintik
tipis rata diseluruh lidah

Jantung Usus Kecil

Hati Kandung Empedu

Ginjal Kandung Kemih

an karena kelemahan energi vital
ng dan batuk